Вывих в суставе Лисфранка классификация проявления и лечение

Лечение дистальных эпифизеолизов и переломов эпифизов большеберцовой кости у детей

Лечение эпифизеолиза без заметного смещения заключается в иммобилизации гипсовой повязкой в течение 3-бнед. При смещении показана тщательная и щадящая ручная репозиция с наложением гипсовой повязки на 6 нед. Техника репозиции такая же, как и при переломах лодыжек. Если репозиция не удается, показано скелетное вытяжение за пяточную кость с корригирующими тягами.

Данные первичного клинического и рентгенологического обследования не позволяют определить действительную тяжесть повреждения эпифизарного хряща. Только динамическое наблюдение до периода полной перестройки мозоли при эпифизеолизе или замыкания ростковой зоны при переломе эпифиза позволяет своевременно выявлять нарушение роста.

Как показал А. Ф. Бухны (1964), важным симптомом, позволяющим в ранние сроки выявить нарушения роста и начало деформации нижней трети голени после перелома внутреннего отдела эпифиза, является неравномерное отодвигание поперечной линии роста от эпифизарной зоны. Развивающаяся и прогрессирующая в ряде случаев, даже после тщательной репозиции, длительной разгрузки и иммобилизации, варусная деформация нижней трети голени после перелома внутреннего отдела эпифиза должна быть своевременно устранена корригирующей остеотомией до прекращения роста, т. е. при открытых эпифизарных зонах, чтобы предупредить развитие вторичных деформаций стопы.

Лечение переломов диафиза костей голени

При переломах одного или обоих мыщелков голени без смещения из коленного сустава удаляют кровь и вводят в него 20 мл 2% раствора новокаина; затем, накладывают лонгетноциркулярную гипсовую повязку от ягодичной складки. Повязка фиксирует коленный сустав, согнутый под углом 5°, и стопу под прямым углом.

В области коленного сустава повязка должна быть хорошо отмоделирована. Со 2-3-годня назначают активные движения в тазобедренном суставе, поднимание ноги в гипсе и ритмические сокращения мышц (в особенности четырехглавой) иммобилизованной конечности. Через5-10дней разрешают ходить, вначале с помощью костылей без нагрузки на ногу: Гипсовую повязку снимают через 4 нед, назначают движения в коленном и голеностопном суставах, массаж, парафинотерапию. После 8 нед

При переломе внутреннего мыщелка в результате смещения отломка книзу колено устанавливается в варусном положении, а при переломе наружного мыщелка – в вальгусном. Переломы эти в большинстве случаев бывают вколоченными.

Нужно поднять отломившийся мыщелок кверху и удерживать его в репонированном положении до тех пор, пока не произойдет костное сращение перелома и восстановление функции коленного сустава. Если мыщелок не удается поставить на место, статика и динамика конечности будут нарушены. Для правильной ориентировки очень важно иметь в прямой и боковой проекциях рентгенограммы коленного сустава.

Из коленного сустава через прокол отсасывают кровь и в сустав вводят 20 мл 2% раствора новокаина. Для того чтобы поднять отломок кверху, поставить оба мыщелка на одном уровне и восстановить нормальную ось конечности, при переломе внутреннего мыщелка голень в колене отводят кнаружи, а при переломе наружного мыщелка, наоборот, приводят.

В первом случае внутренняя боковая связка, прикрепляющаяся к внутреннему надмыщелку бедра и мыщелку голени, натягивается и поднимает внутренний мыщелок голени. Во втором случае наружная боковая связка, прикрепляющаяся к наружному надмыщелку бедра и к головке малоберцовой кости, натягивается и поднимает наружный мыщелок голени. Достигнутое положение следует фиксировать гипсовой повязкой.

При переломах внутреннего мыщелка больного укладывают на столе так, чтобы ноги, начиная от ягодичной складки, выступали за край стола. Здоровую ногу, согнутую в коленном и голеностопном суставах под прямым углом, ставят на табуретку. Больную ногу в выпрямленном положении поддерживает один из помощников за стопу.

Наружную поверхность колена смазывают клеолом и к ней приклеивают топкую ватную подушечку размером 10х6 см. Берут 2 м марлевого бинта шириной 10 см, складывают вдвое и середину сложенного бинта кладут на приклеенную подушечку. Один конец проводят спереди, а другой – сзади колена; концы нетуго завязывают одним узлом.

Концы бинта («вожжи») передают помощнику, который тянет их снаружи внутрь. На внутреннюю поверхность надлодыжечной области тоже приклеивают подушечку с такими же «вожжами», свободные концы которых направлены в наружную сторону. «Вожжи» передают другому помощнику, который тянет за них нижнюю часть голени кнаружи. При вправлении внутреннего мыщелка один помощник тянет за «вожжи» колено внутрь, а другой тянет нижнюю часть голени в наружную сторону.

При вправлении перелома наружного мыщелка положение обратное: одну подушечку приклеивают к внутренней поверхности колена, а другую – к наружной поверхности надлодыжечной области. За верхние «вожжи» тянут колено кнаружи, а за нижние тянут голень кнутри (рис. 172). Тягу следует производить плавно, с силой, достаточной для того, чтобы подтянуть мыщелок кверху. Таким образом выравнивается положение мыщелков и устраняется варусное и вальгусное положение колена при переломах одного мыщелка со смещением.

Разошедшиеся в стороны мыщелки большеберцовой кости следует сблизить. Это достигается одномоментным сдавлением их между обеими ладонями и при помощи винтовых тисков, которые сразу после сжатия снимают. Сжатие мыщелков и наложение гипсовой повязки производят при непрекращающемся действии двух боковых тяг.

Накладывают заднюю лонгету шириной 15 см в 6-7слоев от ягодичной складки до кончиков пальцев, затем ногу бинтуют5-6гипсовыми бинтами шириной 15 см и длиной 5 м. Во время накладывания гипсовой повязки нужно тщательно моделировать место приложения тяги к колену и надлодыжечной области. Когда гипсовая повязка подсохнет, тягу за «вожжи» прекращают и концы их срезают, а отверстия в гипсовой повязке, через которые проходили «вожжи», загипсовывают.

Особое внимание следует обращать на устранение смещения отломков и восстановление правильной оси голени. У молодых людей, особенно женщин, необходимо учитывать также некоторые косметические моменты. Если при сращении перелома изменяется форма голени, например несколько искривляется ось или образуется чрезмерно большая мозоль, или голень истончается, это, несмотря на восстановление функции и отсутствие укорочения, может принести немало огорчений пострадавшим.

Лечение следует начинать сразу после поступления больного. Места перелома обеих костей обезболивают, вводя 20-25мл 2% раствора новокаина.

Вытяжение при переломах голени производят на стандартной шине. Как правило, спицу проводят через пяточную кость или через надлодыжечную область большеберцовой кости. Ложе для бедра и голени на стандартной шине создают при помощи специальных гамачков или бинтованием. Большое значение для вправления переломов диафиза голени имеет правильное бинтование шины.

Бинтовать ее нужно нетуго и создавать при этом, как и в гамачке, специальное ложе для икроножных мышц (рис. 181). Если обмотка шины туга, верхний отломок оттесняется вперед и отломки не репонируются. На 2-3-йдень после того, как наложено вытяжение, стояние отломков следует контролировать клинически и рентгенологически.

Во время рентгенологического исследования нельзя снимать груз и изменять положение конечности. Лучше делать снимки в палате с помощью передвижного или переносного рентгеновского аппарата. Раннее контрольное исследование имеет большое значение, так как позволяет своевременно изменять величину груза и направление вытяжения, а также положение конечности.

Рис. 181. Скелетное вытяжение на стандартной шине Белера при переломе голени. а – неправильное положение отломков; б – правильное положение отломков.

Вальгусное положение обычно исправляют боковой тягой в наружную сторону или давлением с помощью пелота на внутреннюю поверхность голени. Мы редко пользуемся этими приемами и восстанавливаем правильное положение голени путем вытяжения на шине, установленной на постели больного в положении некоторого приведения. Вальгусное положение

Изолированные переломы без смещения и со смещением отломков не нарушают функции конечности, если они не связаны с голеностопным суставом и не сопровождаются повреждением малоберцового нерва. О переломах малоберцовой кости в нижней трети.

При переломах малоберцовой кости в средней трети накладывают на 2-3нед гипсовую повязку от середины бедра, иммобилизуют коленный и голеностопный суставы, а при переломах в верхней половине, не сопровождающихся повреждением малоберцового нерва, на2-3нед накладывают гипсовый тутор. На2-3-йдень больному разрешают ходить без палки с полной нагрузкой на ногу. После снятия гипсовой повязки назначают лечебную гимнастику и физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через3-5нед после травмы.

Переломы головки малоберцовой кости могут осложняться травмой малоберцового нерва. В таких случаях преимущественно наблюдаются кровоизлияния и ушибы нерва. При таких переломах накладывают гипсовую повязку до середины бедра. Стопу фиксируют под прямым углом. Назначают дибазол, прозерин, витамины B1 и B12, физиотерапевтические процедуры,

При поперечных переломах обеих костей голени без смещения накладывают гипсовую повязку до середины бедра, а при высоких переломах – до паховой складки. В случае нарастания отека гипсовую повязку нужно рассечь в продольном направлении на всем протяжении. После того, как отек опадет, гипсовую повязку меняют.

При косых, винтовых и оскольчатых переломах обеих костей голени без смещения, особенно если нарастает отек, лучше применять скелетное вытяжение на стандартной шине, так как при лечении гипсовой повязкой, несмотря на иммобилизацию, наблюдаются вторичные смещения. В этом мы многократно убеждались. Вытяжение должно быть наложено сразу после поступления больного.

Спицу проводят через надлодыжечную область большеберцовой кости или через пяточную кость. К дуге подвешивают груз в 4-5кг. На20-30-йдень, когда уже имеется «мягкое спаяние» отломков, накладывают гипсовую повязку до середины бедра. Через день пригипсовывают стремя. На27-30-йдень больной начинает ходить при помощи двух костылей вначале без нагрузки, а затем с небольшой нагрузкой на ногу; на45-йдень разрешается ходить с одним костылем или палкой.

Лечение переломов лодыжек без смещения не представляет больших трудностей и почти всегда приводит к восстановлению функции. После местного обезболивания места перелома производят ручное выжимание гематомы кверху, чтобы обрисовать контуры сустава. Затем накладывают бесподстилочную гипсовую повязку до колена, фиксируя при этом стопу под прямым углом.

Лечение переломов лодыжек со смещением сводится к вправлению и удержанию отломков в правильном положении до костного сращения. Исход лечения определяется в значительной мере тем, насколько этого удалось достичь. Вправление надо производить сразу после поступления больного.