Пластика передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава и реабилитация после, угол сгибания коленного сустава

Основные показания и противопоказания

Хирургическая операция по восстановлению ПКС проводится пациентам после подтверждения диагноза, на основании выявленных показаний и противопоказаний. К основным показаниям относят:

• травматический и нетравматический разрыв связки, который происходит во время занятий спортом, либо в процессе другой деятельности человека;
• повреждение, приводящее к тому, что передняя крестообразная связка коленного сустава разволокнена;
• неэффективность проводимого медикаментозного лечения;
• угол сгибания коленного сустава увеличен в связи с выраженной нестабильностью в сочленении;
• рубцовая деформация и другие осложнения травм, приводящие к дискомфорту и болевым ощущениям;
• дегенеративные процессы в связке.

Помимо показаний, доктора всегда учитывают возможные противопоказания:

• острый период инфекционных заболеваний;
• стойкая контрактура колена;
• декомпенсированная патология заболеваний внутренних органов, в первую очередь, сердечно-сосудистой и дыхательной системы;
• гнойные процессы в мягких тканях и на коже в области коленного сочленения;
• аллергия или индивидуальная непереносимость медикаментов, используемых для анестезии.

При выявлении любых противопоказаний операция не проводится, так как ее эффективность в этом случае существенно ниже рисков для самого пациента.

Возможные осложнения

Любая операция, даже малоинвазивная, связана с определенными рисками возникновения негативных последствий у пациента. Доктора выделяют следующие возможные осложнения после проведения ПКС:

• контрактура коленного сочленения, проявляющаяся ограничением амплитуды движений в колене или их полным отсутствием. Основная причина состояния — неправильная фиксация костей, образующих сустав, относительно друг друга;
• развитие дегенеративных изменений в колене, приводящих к формированию деформирующего артроза. Возможные причины: нарушение функции четырехглавой мышцы бедра при получении из ее сухожилия аутотрансплантата и недостаточная фиксация пересаженного образца внутрь сустава. Лечение осложнения основывается на
  повторном хирургическом вмешательстве, направленном на устранение выявленной проблемы;
• покраснение кожного покрова, выявление гнойного отделяемого из послеоперационного шва свидетельствуют о развитии бактериальной инфекции, требующей назначения антибиотиков широкого спектра и хирургической санации гнойника;
• аллергические реакции различной степени выраженности.

При выявлении любых осложнений операции необходимо сразу же обратиться за медицинской помощью. Врач-травматолог проведет необходимое обследование и подберет тактику лечения.

Лечение травм крестообразной связки

Для определения степени повреждения связки, врач-ортопед должен провести полную диагностику сустава. Потребуется собрать анамнез для понимания механизма травмы, были ли до этого проблемы с коленом. Очень важен характер боли и степень отека, которые являются определяющими факторами срока давности травмы.

Недавняя травма характеризуется постоянной болью, сильным отеком (появляется в следствии скопления в полости сустава крови). Нестабильность сустава, ощущение плохой опоры в колене — явный признак того, что пластика передней крестообразной связки коленного сустава просто необходима.

Точный диагноз врач ставит только после МРТ коленного сустава, что позволяет наиболее точно увидеть все мельчайшие повреждения волокон, а также выявить смежные травмы коленного сустава. Общепринятое лечение начинается с консервативных методов.

В первые дни основная задача снизить отек и боль. Для этого прикладывают лед, при необходимости проводится пункция с выкачиванием лишней крови, проводят обездвиживание (на колено накладывается гипс или наколенник). Следующие 3-5 недель проходят примерно в таком же режиме.

Когда стихнет острая и подострая боль, на первый план выходит нарушенная функция связки, которую необходимо восстановить. Если выявлена нестабильность крестообразной связки проводится операция по ее реконструкции.

Итак, основными показаниями к операционному вмешательству, а точнее к артроскопической пластике, являются:

• повышенные требования к функциональным возможностям коленного сустава (спорт, тяжелый физический труд и прочие);
• полные отрывы в связках;
• частичные повреждения, при которых степень нестабильности выше плюсов;
• хроническая стадия нестабильности в следствии несостоятельности предыдущей ПКС пластики;
• дистальные полные отрывы, наличие костных фрагментов.

Противопоказания

Основные противопоказания к операции:

• прошлые повреждения или разрывы разгибательных элементов коленного сустава;
• аутоплатистика ПКС при взятии трансплантата этого же колена;
• гипортрофия;
• контрактура.

В случае наличия противопоказаний возможно консервативное лечение (ограничение подвижности сустава, исключение рывковых движений, при нагрузках используется поддерживающий наколенник). Необходима система ЛФК, которая способствует предотвращению атрофии мышц.

С ее помощью восстановительный процесс подвижности колена проходит намного быстрее. Именно правильный комплекс упражнений направлен на проработку мышц бедра и подколенных, играют основную роль в стабилизации колена.

Артроскопия

После консервативного лечения и поддерживающих повязок, принимается решение о том, нужна ли операция. В случае, когда стабильность не достигнута на нужном уровне, для обеспечения жизнедеятельности пациента проводится артроскопия. Это достаточно современный и малотравматический тип хирургического вмешательства.

На колене делается несколько надрезов и все манипуляции проводятся очень тонкими инструментами. За ходом движений врач наблюдает на мониторе с увеличением в диапазоне от 40 до 60 раз. Поскольку крестообразная связка не сшивается, проводится пластика с использованием трансплантатов из других тканей.

Последние два типа проводятся за счет материала пациента. Считается, что наиболее стойкий результат в плане выносливости коленного сустава достигается при использовании связки надколенника. Правда восстановление проходит дольше в связи с травмированием данной области.

При использовании подколенного сухожилия реабилитация после пластики проходит быстрее и видимых признаков ее проведения меньше. Стоит сказать, что современные врачи освоили техники операций и с данным материалом на высоком уровне.

Аллотрансплантаты — это донорские материалы которые берутся также из надколенника, под коленного сухожилия или ахиллова сухожилия мертвого человека. Далее ткани проверяют на наличие инфекций и замораживают в донорском центре.

Оперативное вмешательство и его виды

Основной тип хирургического вмешательства — артроскопия, осуществляемая через незначительные проколы кожи и мягких тканей в области сустава. Операция проводится под спинномозговой анестезией, обеспечивающей полное обезболивание при сохранении сознания человека.

Важные преимущества подобных вмешательств: быстрая реабилитация и отсутствие косметических дефектов.

Во время пластики ПКС, в полость коленного сочленения вводится компактная видеокамера для обеспечения визуального контроля за ходом операции и несколько инструментов, с помощью которых хирург проводит все необходимые манипуляции.

В зависимости от типа используемых материалов, все виды пластики можно разделить на аутотрансплантацию, аллотрансплантацию и основанные на применении металлических конструкций.

Материал для пластики крестообразной связки — участок сухожилия, полученный из мышц бедра. Возможно использование сухожилий, фиксированных к коленной чашечке.

Важно отметить, что подобная процедура не приводит к нарушению донорской структуры, так как для пластики ПКС требуется небольшой участок мышечного сухожилия. Операция проводится путем иссечения поврежденных структур связки с их заменой на аутотрансплантат.

Для фиксации участка сухожилия на бедренной и большеберцовой кости делаются несколько просверленных отверстий. Именно в них происходит фиксация трансплантата, что обеспечивает плотную фиксацию образца и выполнение им всех биологический функций ПКС.

На сегодняшний день — это “золотой стандарт” проведения пластики передней крестообразной связки, используемый во всех крупных лечебных центрах.

В качестве донора выступает любой человек, который может быть или не быть родственником для пациента. Кроме того, широкое распространение находят методы использования трупных сухожилий.

Основное ограничение метода — возможность развития иммунного отторжения, так как используемый материал является чужеродным по отношению к организму пациента. Для коррекции подобного осложнения возможно временное использование иммуносупрессивных препаратов, однако, данный вид хирургического вмешательства используется крайне редко.

Проведение аллотрансплантации показано в тех случаях, когда получение собственного сухожилия больного невозможно по какой-либо причине, например, в связи с комбинированной травмой нижних конечностей.

Применение Легамиса

Легамис — специально разработанный трансплантат, созданный на основе стальной втулки и полиэтиленовых нитей, создающих “мягкую” оболочку. Втулка аккуратно вкручивается в большеберцовую кость, а нить фиксируется к бедренной кости, что обеспечивает их фиксацию по отношению друг к другу при сохранении физиологического диапазона движений.

Особенность операции — сохранение поврежденной связки, которая постепенно восстанавливается и начинает самостоятельно выполнять свои функции. Использование Легамиса позволяет обеспечить нормальную регенерацию ПКС и широко используется в современных клиниках США и стран Европы.

Реабилитация после пластики ПКС : 6 недель после операции

Мобилизация коленного сустава пациентом

Амплитуда движений: сгибание колена до 90 градусов на аппарате механотерапии

Поддержка полного разгибания (валик под лодыжку или щиколотку три раза в день)

После окончания работы на аппарате механотерапии начинайте самостоятельные упражнения:

• Позволяйте ноге сгибаться на 90 градусов
• Активные разгибания до 45 градусов
• Пассивное разгибание с 45 градусов до полного разгибания (с использованием здоровой ноги)
• Восстановление мениска: ограничение амплитуды движения (обычно до 90 градусов, если нет других рекомендаций от врача)

Ношение ортеза для коленного сустава:

• носите ортез все время, снимайте на время принятия ванны и работы на аппарате

механотерапии Артромот К1 или Кинетек

• блокируйте ортез на время сна
• если Вы хорошо контролируете квадрицепсы, через три недели разблокируйте ортез на время хождения (при условии, что лечащий врач разрешил)

Хождение: постепенно нагружайте ногу по мере переносимости

Начинайте полностью нагружать ногу

Постепенно отказывайтесь от костылей

Швы могут намокать при принятии ванны, рекомендуется ограничиться душем

Постепенно переходите к упражнениям:

• включайте упражнения закрытых кинетических цепей, подразумевающие строгонаправленные движения ноги вперед и назад. При этом обе части конечности должны быть зафиксированы и не должны свободно болтаться
• приседания на ¼ объема
• шаги вверх по ступеньке (высотой примерно 3 см)

Упражнения открытых кинетических цепей, при которых одна из частей конечности находится в свободном состоянии:

• сгибание: активные и пассивные, полная амплитуда
• разгибание: не до конечной позиции
• только пассивные: от 45º до 0º
• активные: от 90º до 45º
• Поднятие ноги с согнутым коленом (