Основные методы и причины проведения обследования височно-нижнечелюстного сустава

Клинические или объективные методы обследования

Клинические или объективные методы обследования слагаются из внешнего осмотра пациента, пальпации сустава, мышц лица и шеи, мест выхода ветвей тройничного нерва и курковых зон, лимфатических узлов, определения объема и характера движений нижней челюсти, осмотра тканей и органов полости рта и специальных методов исследования височно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц (рентгенография, томография, ортопантомография, артрография, электромиография, пункция полостей сустава), диагностической блокады двигательных ветвей тройничного нерва по способу Егорова и др.

Внешний осмотр начинают с появления больного в кабинете врача. Обращают внимание на состояние кожных покровов, конфигурацию и выражение лица. Определяют локализацию припухлости или деформации (если они есть), цвет кожи над ними (гиперемирована, натянута, лоснится, не изменена).

Внимательно осматривают состояние прикуса и полости рта. Выявляют дефекты зубных рядов, заболевания зубов, слизистой оболочки, костных и мягких тканей лица. Затем приступают к пальпации головки нижней челюсти снаружи (рис.

Рис. 8. Пальпация головки нижней челюсти.

Рис. 9. Пальпация височно-нижнечелюстного сустава со стороны наружного слухового прохода.

Особенно тщательно пальпируют с двух сторон височную, жевательную, крыловидные мышцы, мышцы шеи и дна полости рта. Во всех случаях необходимо проводить бимануальную пальпацию переднего края жевательной мышцы и нижнего полюса медиальной крыловидной мышцы, так как она позволяет точнее определить размеры и расположение в мышцах спазмированных болезненных участков.

П.М. Егоров, И.С.Карапетян

Начинают с осмотра, при кото­ром отмечается общая форма лица, особенно его средней и нижней зон. Изменение формы лица может указы­вать на наличие деформации, которая нередко является причиной развития изменений в сочленениях.

Особенным элементом исследо­вания является пальпация. Она должна проводиться не только в об­ласти суставов, но и во всех отделах лица: околоушных слюнных желез, местах выхода ветвей тройничного нерва, лимфатических узлах лица и шеи, жевательных мышцах как в со­стоянии покоя, так и при их напря­жении.

Пальпация ВНЧС проводится со стороны кожных покровов, впереди козелка уха, а также со стороны на­ружных слуховых проходов. Обяза­тельно пальпируются обе головки ВНЧС одновременно, как в покое, так и при движении нижней челюсти.

Это позволяет получить информацию о форме головок нижней челюсти синхронности и объеме их движения, определить свободу перемещения го­ловок как при открывании рта, так и при боковых смещениях нижней челюсти, а при наличии болевого синдрома определить локализацию болевых точек и связь боли с фазами движения нижней челюсти.

Обязательна пальпация жеватель­ных мышц. Височная и собственно жевательные мышцы пальпируются со стороны кожных покровов. При пальпации отмечается наличие уплот­нений в мышечных пучках, болезнен­ных участков (миозит) и степень нап­ряжения мышц с обеих сторон.

Очень важна пальпация латеральной крыло­видной мышцы, которая осуществляется со стороны полости рта с по­мощью указательного пальца правой или левой руки, введенных по пред­дверию полости рта до верхнего свода преддверия в задних его отделах.

При открывании рта латеральная крыло­видная мышца натягивается и хорошо пальпируется в этот момент, позволяя выявить наличие болезненности и ее интенсивность. Проводится также пальпация мышц дна полости рта и грудино-ключично-сосковых мышц. Прощупываются также лимфоузлы челюстно-лицевой области.

Первым проявлением дисфунк­ции ВНЧС часто является

«щел­канье», которое больной ощущает при движениях нижней челюсти. Оно может существовать в течение нескольких месяцев и даже лет, не привлекая внимание пациента. Не­редко впоследствии к нему присое­диняется болевой синдром, после че­го «щелканье» прекращается.

При сборе анамнеза необходимо выяс­нить возможность стрессовых состо­яний, предшествующих появлению болевого синдрома. Если больной за медицинской помощью обращается с указанными жалобами, обычно вы­ясняется, что лечение на предыду­щих этапах не давало эффекта или таковой был временным.

Выяснения жалоб и сбор анамнеза заболевания не должны быть формальными, а должны способствовать созданию в последующем полной картины забо­левания, позволяющей иметь основу для проведения дифференцирован­ной диагностики, т.к.

Порядок обследования

Исследование можно проводить в любом порядке, но лучше начинать его с выяснения локализации и характера боли. Обычно пациент начинает свой рассказ с описания болей. Часто это бывает единственный симптом, на который больной обращает внимание.

Важно помнить, что боль может возникнуть от нескольких причин. Их следует дифференцировать. Описание испытываемой боли обычно зависит от индивидуальной реакции на боль, от общего развития человека, характеризующего свое состояние, и от формы патологического процесса.

При первой встрече с пациентом врачу необходимо, собрать подробную информацию об обстоятельствах и причинах, вызвавших боль, уточнить ее локализацию, качество, иррадиацию, интенсивность и длительность.

Важно получить полную характеристику боли от начала ее появления и до настоящего времени, выяснить характер проведенного лечения и его результаты. Затем необходимо уточнить факторы, провоцирующие, уменьшающие или устраняющие боль.

Интенсивность боли может увеличиваться постепенно или она появляется внезапно, например, после широкого открывания рта, после сна и др.

Следует обратить внимание на время появления болей. Так, боль, возникающая во время сна или сразу после сна, часто бывает обусловлена бруксизмом. В конце рабочего дня боль обычно возникает вследствие перегрузки жевательных мышц от приема  твердой пищи, парафункций и др.

Поэтому при сборе анамнеза нельзя ориентироваться только на те сведения, на которые больной самостоятельно обращает внимание врача. Необходимо активно выяснить время появления болей, их характер, зоны иррадиации, связь появления болей с функцией нижней челюсти и органов полости рта, с различными стоматологическими вмешательствами и с эмоциональным стрессом, предшествующим заболеванию.

сведение челюстей или чрезмерная подвижность головок нижней челюсти с явлениями подвывиха и щелканья в суставе. Врач выясняет характер и время появления шума и других симптомов. Щелканье может отмечаться в определенный период движения нижней челюсти.

Часто оно является тревожным симптомом СБД височно-нижнечелюстного сустава. В ряде случаев щелканье появляется и исчезает спонтанно или проходит при появлении болей в мышцах и ограниченной подвижности нижней челюсти. В дальнейшем после ликвидации боли и сведения челюстей этот симптом вновь может выявиться.

Обычно это наблюдается при переходе процесса от фазы болезненного спазма жевательных мышц к фазе дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Другие виды шума в суставе: хруст, трение, крепитация часто свидетельствуют об органических изменениях в суставе, возникающих, например, при остеоартрите.

Для определения изменений в суставе целесообразно проводить аускультацию суставов. Стетоскоп позволяет дифференцировать шум в суставе на щелкающий, хрустящий, крепитирующий, выявить и другие шумы в суставе, невоспринимаемые невооруженным ухом.

Выслушиваемые стетоскопом нормальные скользящие звуки указывают на то, что суставные поверхности ровные, в суставе содержится достаточное количество синовиальной жидкости. Отсутствие звуков во время движения челюсти указывает на излишек внутрисуставной жидкости, что приводит к растяжению капсулы сустава.

Как пра­вило, выявляется основная причина, заставившая больного обратиться за медицинской помощью: болевой синдром и нарушение степени отк­рывания рта. Реже за медицинской помощью обращаются больные с «шумовыми» явлениями в области ВНЧС.

При сборе анамнеза у боль­шинства больных с патологией ВНЧС удается обнаружить предрас­полагающие факторы, предшествую­щие появлению патологии в области ВНЧС. К таковым относятся: дли­тельное пребывание больного с отк­рытым ртом на приеме у врача-сто­матолога при лечении зубов, широ­кое открывание рта во время зевоты, откусывание грубой пищи, предше­ствующее протезирование, иногда осуществленное за несколько меся­цев до появления болевого синдро­ма, как правило, восстанавливающее «концевые» дефекты нижнего зубно­го ряда.

При осмотре полости рта особенно важна

Оценка характера прикуса, соот­ношения челюстей и окклюзионных плоскостей, наличие дефектных зуб­ных рядов, состояние пломб у ранее леченных зубов, состояние жеватель­ных поверхностей зубов. Отмечается цвет слизистой оболочки полости рта, состояние гингивального края десны, изменение цвета десны.

Особое внимание необходимо уделить состоянию тканей в области третьих моляров как на верхней, так и нижней челюсти. Довольно часто эти зубы, находясь в состоянии прорезы­вания или имея неправильное поло­жение в зубной дуге, сами являются источником болевого синдрома.

Обязательным этапом клиничес­кого обследования является рентге­нологическое исследование височно-нижнечелюстных суставов, а иногда и зубочелюстной системы.