Ушиб грудной клетки – лечение в домашних условиях

Причины и описание ушиба

Какие причины травмы вызывают ушиб грудины? Сильный ушиб грудной клетки можно получить при физическом воздействии. Удар в область грудины — намеренно нанесенный или случайный, слегка деформирует грудную клетку, механически травмирует кожный и подкожно-жировой слой, а также мышцы ребер, груди. Любые движения туловища вызывает подвижность ребер, которые в свою очередь давят на легкие, плевру, также могут повредить близлежащие ткани, находящиеся внутри. Через время, на месте ушиба может появиться отек на коже – это означает, что повреждены сосуды.

Основные факторы повреждения:

• Ушиб, как последствие неудачного падения.
• Удар ногой или кулаком, иным тупым предметом, находящимся под рукой.
• Травмы и ушибы, полученные вследствие ДТП.

Ушиб грудной клетки – причины возникновения, возможные травмы и последствия, как лечить и снять боли

По статистике, повреждения органов грудной клетки при ушибе, случаются в 15% травматических случаев. Проблема опасна своими последствиями, которые могут серьезно навредить здоровью человека.

Грудная клетка защищает от травмы жизненно важные органы (сердце, легкие).

Нарушение их целостности может привести к летальному исходу, поэтому каждый должен знать, как оказать первую помощь в таком случае и куда обратиться.

В медицинской терминологии данным понятием принято называть механическое повреждение мягких тканей быстродействующим, тяжелым фактором, сопровождающееся образованием гематомы.

При ушибе происходит нарушение целостности грудной стенки, возможны травмы сердца, аорты, легких. Данные состояния могут вызвать изменения состояния конфигурации грудины, переломы ребер, что чревато разрывом жизненно важных органов.

Грудная клетка повреждается вследствие сильного удара. Он может быть вызван следующими причинами:

• Автомобильная авария, в результате которой человек получает множественные травмы, в том числе и ушиб грудины.
• Спорт – удары преследуют спортсменов многих видов спорта, но чаще это велосипедисты, представители контактных единоборств.
• Падение с высоты или травма от упавшего на грудь предмета – степень ущерба зависит от тяжести предмета, величины высоты падения.
• Бытовые случаи – травмы грудной клетки происходят в ходе драки или импровизированных уличных боев.

Классификация видов ушиба грудной области состоит из нескольких элементов. К ним относятся:

• внешние и открытые травмы;
• переломы ребер;
• травма сосудов;
• раздавливание грудины;
• травмирование сердечной мышцы;
• вывих, искривление капсульно-связочного аппарата;
• повреждение нервных окончаний, спинного мозга;
• деформация органов, расположенных рядом с повреждением (травма брюшной стенки).

По степени локализации, ушиб мягких тканей грудной клетки может быть двух видов. К ним следует относить:

• Ушиб грудной клетки справа – может вызвать повреждение легкого, вследствие чего возникает риск разрыва органа с внутренним кровотечением.
• Левосторонний ушиб – в особо сложных случаях, может стать причиной травмы сердечной мышцы, вплоть до остановки сердца со смертельным исходом.

Симптомы

Признаки повреждения грудной клетки зависят от степени тяжести травмы, времени ее получения. Симптомы делятся на общие и местные. К последним относят:

• Острая боль при надавливании или резких движениях.
• Отечность тканей на месте ушиба по причине скопления в них лимфы.
• Постоянный болевой синдром характеризуется ноющими, пульсирующими ощущениями при кашле, разговоре.
• Образование гематомы вследствие повреждения мелких сосудов, последующего кровоизлияния в мягкие ткани.

Симптоматика травмы может нарастать. Такое случается при повреждениях легких и плевры. Состояние относится к общим признакам осложнений ушиба. Симптомы:

• замедление пульса;
• понижение артериального давления;
• повышение температуры вследствие воспалительного процесса;
• одышка при нагрузках;
• бледность кожных покровов;
• остановка дыхания;
• гемоторакс, пневмоторакс, травматический шок.

Диагностика

Постановка диагноза проводится хирургом либо травматологом. Стандартная процедура состоит из следующих методов:

• Опрос пациента о его состоянии, времени, причинах получения ушиба.
• Осмотр – для изучения формы, размера грудной клетки, наличия деформации.
• Пальпация осуществляется осторожными движениями для определения состояния ребер.
• Рентгенография – изучение костных структур грудной полости.
• МРТ – визуальное исследование на предмет повреждения органов грудной клетки, оценки состояния мягких тканей, сосудов.
• КТ назначается после рентгенографии для точной диагностики костных структур.

В экстренной ситуации пострадавшему требуется оказание первой помощи до приезда бригады медиков. Алгоритм действий следующий:

1. Пострадавшему необходимо обеспечить полный покой, лучше расположить его в положение «полусидя».
2. При подозрении на повреждение ребра следует наложить давящую повязку – попросить пострадавшего вдохнуть, затем туго обмотать его грудную клетку и закрепить повязку на здоровом участке тела.
3. К ушибу приложить пакет со льдом для уменьшения отека.
4. При сильном болевом синдроме, можно дать пострадавшему анальгетик местного действия (Китанов, Баралгин).

Лечение

Методы и способы терапии зависят от степени тяжести травмы. Рекомендации следующие:

• Легкий ушиб – лечение в домашних условиях с ограничением двигательной функции, применением средств традиционной и народной медицины.
• Средняя степень – пациент может лечиться дома при общем нормальном состоянии. Если есть подозрения на развитие осложнений, терапия проводится амбулаторно.
• Тяжелая степень – немедленная госпитализация для проведения мер по спасению жизни.

В течение 2 дней после получения травмы, необходимо делать холодные компрессы для снятия отека и боли. Процедура проводится 15-20 минут 5 раз в сутки. На третий день компрессы должны быть теплыми, что способствует рассасыванию гематомы. Все время после травмы накладывать тугую повязку – она позволит процессу лечения протекать эффективнее, снизит болевые ощущения.

Подобные травмы нарушают сон пострадавшего. Чтобы боль не препятствовала сну, на выдохе крепится давящая повязка, под поясницу следует положить большую подушку.

Матрас обязательно должен быть жестким, так позвоночник не будет деформироваться, а боли станут менее выраженными. На ночь следует принять обезболивающее средство.

Лечение ушиба грудной клетки при падении, ударе или аварии характеризуется комплексным подходом. Эффективно использование следующих форм и групп препаратов:

• Обезболивающие (мази, гели, таблетки) – Баралгин, Темпалгин, Диклофенак, Спазмалгон.
• Противовоспалительные (таблетки, мази) – Ибупрофен, Найз.
• Тромболитические (мази, гели) – Лиотон, Троксевазин. Средства способствуют рассасыванию гематомы.

Медикаментозное лечение часто проводится с помощью мазей. Их можно классифицировать следующим образом:

• Мази с нестероидными составляющими (Вольтарен, Диклак) – устраняют внешнее и внутреннее воспаления.
• Мази на основе бадяги (Окопник, Живокост) – рассасывают синяк, уменьшают болевой синдром.
• Гепариновые мази (Лавенум, Тромблесс гель) – обезболивают, оказывают антитромбическое действие.

Гели и мази от ушибов грудной клетки применяются чаще остальных средств. По этой причине необходимо подробнее рассмотреть эффективные препараты для лечения ушиба. Одним из них является Финалгон:

• Комбинированное средство для внешнего использования. Оказывает согревающее, сосудорасширяющее воздействие при ушибах.
• Рекомендовано наносить небольшое количество мази 2-3 раза в день на протяжении 10 дней.
• Преимуществом средства в быстром воздействиии и широком спектре использования.
• Минусы: множество побочных эффектов, использование только с 12-летнего возраста.

Следующим в рейтинге препаратов идет Троксевазин. Краткие характеристики:

• Гель на основе троксерутина, который укрепляет сосуды, является антиоксидантом. Средство обладает противоотечным, противовоспалительным действием. Применяется при болях и отеках после ушибов, тромбофлебите.
• Гель наносится на поврежденный участок утром и вечером 6-7 дней.
• Несомненным плюсом препарата можно считать малый перечень побочных явлений.
• Недостаток: нельзя использовать при нарушении целостности кожных покровов.

При ушибах груди, лечение дополняется и системными препаратами. Пример средства Флогэнзим:

• Таблетки состоят из энзимов животного и растительного происхождения. Они препятствуют образованию отеков, тромбов, воспаления, обладают иммуностимулирующими, анальгезирующими свойствами.
• Список показаний огромен. При ушибах принимают 3 таблетки трижды за сутки на протяжении 14 дней.
• Преимущества препарата заключаются в системном воздействии на организм.
• Минус в высокой стоимости таблеток.

Самой популярной в народе от ушибов считается Гепариновая мазь. Ее описание:

• Средство относится к антикоагулянтам и обезболивающим препаратам. Снимает боль, воспаление, препятствует образованию тромбов.
• Мазь применяют при синяках, геморрое. Для ускорения рассасывания гематомы назначают курс лечения от 5 до 15 дней. Наносить средство надо 2-3 раза в день.
• Главным достоинством мази, помимо цены, является быстрое всасывание и скорость начала действия.
• К отрицательным моментам относится условие контроля свертываемости крови при длительном использовании мази.

Заключительным в обзоре является охлаждающий гель Бадяга. Его характеристики:

• Основу геля составляет порошок из простейших – речных и озерных губок. Средство ускоряет рассасывание кровоподтеков, заживляет поврежденные сосуды и капилляры, снимает отечность.
• Сфера применения Бадяги огромна, но при ушибах гель назначается 4 раза в день до полного выздоровления.
• Достоинства: низкая стоимость, применять гель можно даже новорожденным.
• Минусов у препарата нет, может проявляться индивидуальная непереносимость компонентов геля.

Часто возникают ситуации, при которых требуется реанимация или помощь хирурга в условиях стационара с последующей реабилитацией. Такие ситуации возможны в случаях, когда возникают осложнения после ушиба. К ним следует отнести:

• гемоторакс;
• подкожная эмфизема;
• остановка сердца;
• гематома более 1 недели;
• тромбоэмболия;
• пневмоторакс.

Если в плевральной полости скапливается жидкость, кровь или воздух, то пациенту ставят дренаж. Он поможет удалить ненужные компоненты из плевры. Затем проводят мероприятия интенсивной терапии.

При наличии гематомы 7 и более дней, необходима помощь хирурга. Он делает прокол в поврежденной области, через который выходит застоявшаяся кровь.

Повреждение легких, сердца, крупных сосудов требует немедленной обширной операции под общим наркозом.

При легкой степени ушиба эффективна народная терапия в виде компрессов, обертываний, мазей, спиртовых настоек.

Устранить боль хорошо помогает травяной сбор из хвоща, грыжника, спорыша, цветков василька, толокнянки, березовых почек и стручков фасоли. Все компоненты берутся в равных пропорциях – по 20 г.

Классификация

В Международном классификаторе болезней ушибы грудной клетки делятся на:

• внешние;
• открытые;
• перелом ребра грудины;
• раздавливание грудной клетки;
• искривление и вывих капсульно – связочного аппарата;
• повреждение спинного мозга и нервных окончаний;
• травма сосудов;
• травмирование сердечной мышцы;
• повреждение близлежащих органов.

Ушиб грудины в медицине делится на два вида – открытый и закрытый.

Закрытый ушиб грудной клетки слева встречается намного чаще. Характерной чертой патологии данной является отсутствие поверхностных ран. К таким травмам относятся:

• ушиб, при котором отсутствует видоизменение грудной клетки;
• разные виды ушиба с возможным травмированием внутренних органов — сосудов, сердца, пневмоторакс, гемоторакс, разрыв легких, перелом ребер, грудины, грудных позвонков;
• травматическая асфиксия из-за сильного сдавливания.

Вид закрытой травмы органов грудной клетки значительно отличается  по характеру расположения, тяжести повреждения мягких тканей и внутренних органов:

• Ушибы — нет каких-либо серьезных повреждений, может быть без синяка на коже или характеризуется гематомой, болью, усиливающейся, если больной хочет сделать глубокий вдох. Специального лечения не требуют. В случаях, когда в полость или ткани грудной клетки кровь изливается, срочно требуется госпитализация.
• Сотрясения — дыхание у пострадавшего неглубокое, поверхностное, пульс частый, неровный. Конечности холодные и синие. Такое состояние требует срочной госпитализации.
• Сдавливание – дыхательные функции нарушаются, возникает отток крови от головы, предплечий, верхней части грудины. Появляется удушье. Данное состояние может спровоцировать нарушение или потерю сознания, временную потерю зрения и слуха. Больного госпитализируют в полусидящем положении.
• Гемоторакс – из-за сильного повреждения межреберных сосудов, грудной артерии, легких, плевры возможно скопление крови. Малый и средний гемоторакс обусловлен легким ухудшением состояния больного. У пациента, при сильном скоплении крови может наблюдаться шок. С такой патологией больные госпитализируются в обязательном порядке, лечение может быть консервативным.
• Пневмоторакс — в плевральной полости скапливается воздух, что вызывает ухудшение состояния. Появляется одышка, расстройство дыхания, удушье.
• Перелом ребер – часто встречаются при травмах грудной клетки. Страдают в основном этим люди среднего и пожилого возраста. У детей, в связи с эластичной костной структурой, данная травма встречается довольно редко.
• Перелом грудины — очень редкая травма. Кроме локальных болевых ощущений наблюдается в состоянии покоя подвижность в месте удара и гематомы. Относится к закрытым травмам с повреждением внутренних органов, сочетает в себе травмирование внутренних органов и грудной стенки. У большинства пострадавших наступает шок, происходит перебой в дыхании.
• Повреждение легкого – возникает в случае перелома ребер, когда его прокалывают осколками сломанных ребер. Симптоматика зависит от размера травмы – если разрыв незначительный, то рана относительно быстро закрывается, кровь, воздух не проникает в плевральную полость. Визуально выявить такое повреждение невозможно.

Ушиб грудной клетки справа – возникает периодическая стреляющая боль, синдромы усиливаются при ходьбе, на вдохе и выдохе. На месте травмы появляются подкожные кровоизлияния и отечность.

Ушиб грудной клетки слева –  травма опасная для жизни, может спровоцировать развитие болевого шока и нарушить ритмичность работы сердца (возможен паралич сердечной мышцы и летальный исход). Пульс учащен или замедлен, возможны головокружения и рвотные позывы. Остальная симптоматика схожа с предыдущей.

Признаки особо тяжелых травм:

• ощущение острой боли при пальпации поврежденной области (возможен перелом ребер);
• паралич органов дыхания;
• полуобморочное состояние;
• сердечная недостаточность;
• возникновение затвердевших бугорков, под которыми слышится пощелкивание свидетельствует о проникновении воздуха в подкожные ткани (обычно сопровождается задеванием плевры);
• затрудненное дыхание и тахикардия.

В медицинской практике повреждения грудного отдела характеризуют по двум видам – закрытого и открытого типа. Легкие травмы закрытого типа (без сотрясения внутренних органов и значительных повреждений) составляют 75% от всех травм. Ушибы с отсутствием явных деформаций и внутренних кровоизлияний относят к категории легкой степени.

В целом ушиб грудной клетки относится к закрытому типу повреждений. При этом наблюдаются более или менее выраженные признаки.

В легких случаях:

• на коже отсутствует разрывы,
• иногда на первых порах обходится даже без синяков (они проступают позднее);
• боль несильная.

В более тяжелых ситуациях возникает:

• насыщенный по цвету кровоподтек;
• заметная припухлость;
• острый болевой синдром.

К закрытым травмам также относят:

• ушибы сосудов;
• гемоторакс;
• пневмоторакс;
• разрыв легочных тканей;
• переломы ребер, позвонков грудных.

В то же время в 75 процентах случаев речь идет именно о несложных повреждениях, не задевающих внутренние органы. Причем в половине из них выявляют у пациентов переломы той или иной степени сложности.

Механические повреждения груди классифицируют следующим образом:

• открытые, закрытые;
• одиночные, множественные;
• изолированные, сочетанные (доминирующие, недоминирующие, конкурирующие);
• односторонние (справа или слева), двусторонние;
• с повреждением костей (с/без реберного клапана) или без них;
• нешокогенные, шокогенные (с шоком I, II или III степени);
• с повреждением внутренних органов (моно- либо полиорганные) или без них; с гемотораксом, пневмотораксом, гемопневмотораксом, ушибом легкого либо сердца, разрывом крупных сосудов.

Травмы, которые вызвали повреждение внутренних органов груди, включают следующие патологические состояния:

• открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс;
• гемопневмоторакс;
• гемоторакс;
• нарастающая эмфизема средостения;
• тампонада сердца;
• ушибы сердца и легкого;
• хилоторакс;
• инородные тела средостения, плевры, крупных бронхов, легких, трахеи и др.

Симптомы ушиба грудной клетки, лечение (в домашних условиях)

Ушиб грудной клетки может стать причиной серьёзных проблем со здоровьем. Полученный при падении или во время драки, ушиб может спровоцировать такое состояние, как пневмоторакс. Важно вовремя распознать проблему и оказать помощь пострадавшему.

Симптомы и признаки

Ушиб всегда становится следствием воздействия тупого предмета в область грудины. Симптомы зависят от силы травмы и её локализации. Но есть характерные признаки, способные натолкнуть на мысль о повреждении грудной клетки:

1. Во время кашля, чихания, смеха или громкого разговора усиливается боль в месте травмы;
2. Отёчность тканей;
3. Может развиться воспалительный процесс в ушибленных тканях. Он проявляется покраснением кожи, припухлостью и повышением местной температуры;
4. При внутритканевом или подкожном кровоизлиянии возникают гематомы и кровоподтёки. При развитии воспалительного процесса гематома может инфицироваться и нагноится. В таком случае не обойтись без хирургического вмешательства;
5. При ушибах мягких тканей в центральной части грудной клетки пострадавший может на время потерять сознание. Происходит это из-за повреждения нервных волокон;
6. Если во время ушиба травмируется внутренний орган (лёгкое или сердце), то случаются нарушения в работе этих органов. Так, сильный ушиб справа может спровоцировать повреждение сердца. Это очень серьёзная травма, которая может стать причиной летального исхода пострадавшего.

В некоторых случаях ушиб может обойтись без синяка на коже. Как правило, такое случается при лёгкой степени ушиба. Но нарушения внутренних органов могут присутствовать, поэтому не стоит заниматься самодиагностикой и непременно обратиться к специалисту.

Первая помощь

При травмах, которые затрагивают жизненно важные органы, выживание зависит от умелого оказания неотложной помощи. Первая медицинская помощь позволяет выиграть драгоценное время, необходимо для транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение. При повреждении грудной клетки действия ПМП такие:

• На место ушиба приложите холодный компресс или лёд. Холод снимет отёчность и воспаление;
• На грудную клетку наложите повязку, которая зафиксирует место повреждения;
• Можно дать пострадавшему обезболивающее, желательно с противовоспалительным эффектом (например, ибупрофен);
• Транспортировка пострадавшего в травмпункт.

Такая помощь подойдёт при лёгком ушибе. При более сильной травме, которая угрожает жизни человека, необходимо учесть следующее:

1. Если вы заметили у пострадавшего акроцианоз (синюшные губы, кончики пальцев), то вызовите врача. Такой симптом указывает на нарушение кислородного обмена в организме;
2. После ушиба в область сердца пострадавшему может понадобиться непрямой массаж сердца. Не делайте реанимационные мероприятия самостоятельно, если не знаете, как правильно. Поищите поблизости медика и обязательно вызовите бригаду скорой помощи.

По статистике, ушиб грудной клетки во время ДТП часто становится причиной смерти пострадавшего. И часто дело не в тяжёлых травмах, а в отсутствии доврачебной помощи.

Ушиб, как и любое повреждение мягких тканей, вызывает боль. Продолжительность и интенсивность болевых ощущений зависят от локализации ушиба и количества травмированных тканей.

Чем обширнее площадь повреждения, тем сильнее боль. Снять боль в первые сутки можно с помощью холодных компрессов и тугого бинтования.

В последующие дни помогают таблетированные анальгетики, мази с нестероидными противовоспалительными средствами и рецепты народной медицины.

На первые сутки после полученной травмы понадобятся мази с охлаждающим эффектом. Благодаря этому эффекту средство поможет убрать отёчность и частично снизить болевые ощущения.

Когда пройдёт острый период ушиба, рекомендовано применение согревающих мазей. Такие мази обладают местным раздражающим действием и оказывают согревающий эффект на ткани. Например, применяют мазь «Капсикам». Это лекарственное средство с экстрактом жгучего перца. Хорошо борется с воспалением в мягких тканях.

Важно! Согревающие средства можно применять при ушибе слева. В том случае, если ушиб локализован в области сердца, согревающий эффект строго противопоказан.

Дома можно лечить травму грудной клетки только в том случае, если она не представляет опасности для здоровья. А чтобы это узнать, нужна обязательная консультация травматолога.

Домашнее лечение заключается в приёме обезболивающих и противовоспалительных средств, постельном режиме и соблюдении рекомендаций врача. Дополнительно можно использовать рецепты народной медицины. Но такую самодеятельность необходимо согласовать с лечащим врачом. Средства от ушибов, которые можно приготовить самостоятельно:

• Картофельный компресс. Измельчённый картофель немного отожмите, чтобы появился сок, и заверните в марлю. Приложите компресс на ушибленное место и хорошо прибинтуйте. Держите около двух часов или до высыхания картофельной массы;
• Примочки с отварами трав. Отвары и настои целебных трав всегда славились своей способностью устранять множество заболеваний. При повреждении мягких тканей рекомендуют использовать ромашку, календулу, зверобой, полынь. Некоторые средства можно употреблять внутрь (например, заваривать ромашковый чай);
• Белая глина с эфирными маслами. В первые сутки для снижения отёчности и боли на место ушиба наносят глиняную массу с маслами мяты или эвкалипта. Такой состав охлаждает кожу и устраняет отёк, тем самым уменьшая болевые ощущения;
• Применение бадяги. Порошок бадяги известен способностью бороться с отёками и воспалениями, ускоряя регенерацию тканей;
• Ванны с лекарственными отварами. Ванны полностью расслабляют тело, снимая воспаление. Такая процедура поможет восстановить ушибленные ткани, ускорив процесс выздоровления. Врачи рекомендуют использовать в качестве добавок морскую соль, отвары сосновой хвои или ромашковый настой. Несколько необычная, но очень эффективная – молочная ванна. Достаточно использовать литр молока на 10 литров воды.

Приём одних только лекарств не станет причиной полного выздоровления. Для того чтобы полностью реабилитироваться после ушиба груди, необходимо пройти комплекс восстановительных мероприятий. При повреждении грудной клетки рекомендуют:

1. ЛФК. Выполняя простые упражнения можно восстановить и укрепить мышцы. А крепкие мышцы являются гарантией снижения вероятности травм;
2. Массаж. Пройдя курс массажа у профессионала можно предотвратить осложнения со стороны дыхательной системы;
3. Физиотерапия. Физиотерапевтические мероприятия позволяют минимизировать последствия ушибов и ускорить восстановление тканей;
4. Дыхательная гимнастика. Является незаменимой частью любых реабилитационных мероприятий при нарушениях дыхательной функции. Для занятий достаточно иметь надувной шарик. Его необходимо надувать и сдувать в течение дня. Так тренируются дыхательные мышцы и разрабатываются лёгкие;
5. Витаминотерапия. Приём комплексных препаратов с минералами и микроэлементами значительно ускоряет реабилитацию и благотворно воздействует на весь организм в целом.

Последствия

Повреждение мягких тканей грудной клетки может стать причиной развития таких состояний:

• Ушиб сердца при повреждении правой части грудной клетки, который может стать причиной смерти или привести к закупорке сосудов тромбом;
• У женщин ушиб сочетается с повреждениями молочных желёз. В некоторых случаях развиваются гнойные воспалительные процессы, требующие хирургического вмешательства. Также, такой удар может стать пусковым механизмом для образования злокачественной опухоли;
• У ребёнка ушибы проходят более благоприятно, чем у взрослого. Но в некоторых случаях наблюдаются нарушения в работе дыхательной системы с дальнейшим развитием заболеваний легочного характера.

Чем опасен

Многие не догадываются, что травма грудной клетки может вызывать такие грозные осложнения, как пневмоторакс и гемоторакс. Пневмотораксом называют состояние, при котором воздух скапливается в плевральной полости. Если не дать ему выйти, то человек погибает от удушья.

Гемоторакс – это скопление крови в плевральной полости вследствие внутреннего кровотечения. Кровь тоже может стать причиной удушья. Иногда кровь в полсти инфицируется и развивается гнойное воспаление. Ни в коем случае не занимайтесь самолечением ушибов грудной клетки, так как это чревато осложнениями. Обращайтесь за помощью к специалистам при любом симптоме, который потревожит вас.

Популярное! Список средств для восстановления суставов после травм..