Рассекающий остеохондрит коленного сустава мыщелка бедренной кости

1.2 Этиология и патогенез

– локальный ишемический некроз субхондральной кости;

– повторные микротравмы сустава: экзогенные (ушибы) и эндогенные (импиджмент межмыщелкового бугорка большеберцовой и внутреннего мыщелка бедренной костей, возникающий во время внутренней ротации голени, хроническая нестабильность коленного сустава, привычный вывих надколенника, застарелые повреждения менисков);

– нарушение процесса энхондральной оссификации;

– наследственная предрасположенность и эндокринные расстройства [1, 2].

Диагностика

Можете также почитать:Реактивный синовит коленного сустава

• рентгенографию коленного сустава в прямой и боковой проекции – выявляет патологический процесс в костной ткани, размер и локализацию очага некроза, эффективна при 2-й – 4-й степени болезни, назначают обследование больного и здорового парного сустава;
• магнитно-резонансная томографию (МРТ) – проводится после рентгенографии для уточнения или подтверждения диагноза, позволяет получить послойные снимки хрящевой и костной ткани, определить степень патологических изменений, выявить поражение околосуставных мягких тканей;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) – назначают в качестве дополнительного метода диагностики для обнаружения воспалительного экссудата, выявления характера поражения сосудов и околосуставных мягких тканей;
• артроскопию – эффективный метод обследования, при помощи которого можно осмотреть полость сустава посредством эндоскопической аппаратуры, с высокой степенью точности определяет локализацию, степень, глубину поражения хряща и костной ткани.

Патологические изменения на рентгенограмме указаны синей стрелкой

Внутрисуставные тела визуализируются при четвертой степени заболевания. «Свежие» образования имеют клиновидную форму с четким разделением на хрящевую и костную часть. «Хронические» внутрисуставные тела приобретают округлую форму и обычно покрыты хондроидной тканью.

1. Рентгенография. Достоверна не ранее 3-4 степени.
2. КТ. Позволяет выявить патологию при 2-й степени поражения мыщелка.
3. МРТ. Высокоинформативный метод диагностики, позволяющий определить степень и площадь поражения тканей.
   Использование МРТ с контрастом позволяет увидеть начинающееся разрыхление хрящевой ткани и поставить диагноз при 1-й степени заболевания.
4. Артроскопия коленного сустава. Достоверный метод, позволяющий визуально оценить состояние элементов сочленения и одновременно провести лечебные мероприятия.

Для диагностики РОХ коленного сустава применяют следующие методы [1, 4, 5]:

1. Клинический (жалобы и анамнез заболевания, объективный осмотр пациента).
2. Лучевой (рентгенография, МРТ).
3. Артроскопию.

• Рекомендовано проводить лабораторную диагностику с целью уточнения общего состояния пациента в качестве предоперационного обследования (стандартные анализы крови, мочи, коагулограмма и другие по показаниям) [8].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2 )

• Рекомендована рентгенография коленного сустава как высоко информативный метод обследования больных с РОХ [90, 10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2 )

• Рекомендована атроскопия [9, 12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2 )

Чтобы диагностировать заболевание нужно использовать рентгенологическое исследование.

Рентгенограмма позволяет не только точно установить диагноз, но и определить стадию развития заболевания, что немало важно для выбора подходящего лечения.

На фото Мрт болезнь Кенига коленного сустава

На ранних этапах развития заболевания, до того как сформируются видимые на рентгенограмме дефекты, используют магнитно-резонансную томографию с контрастом.

Введенный внутрисуставно либо внутривенно контраст покажет больные участки кости при исследовании.

Можно использовать внутрисуставную эндоскопию.

При введении эндоскопа в суставную полость врач четко видит все структуры сустава и их изменения.

В зависимости от стадии будут видны такие изменения:

1. При эндоскопии на первой стадии течения болезни Кенига изменений суставного хряща не будет, возможно наличие нехарактерной для хрящевой ткани пружинящей подвижности в месте очага некроза кости.
2. На второй стадии будет видна глубокая трещина, проходящая по кругу очага омертвения кости.
3. На третьей стадии в полости сустава будет обнаружено костно-хрящевое тело и углубление хрящевой поверхности в месте отделения. В зависимости от длительности существования в суставе внутрисуставные тела могут иметь различный вид и форму. Тела, образовавшиеся недавно, состоят из четко определяемых костной и хрящевой частей. Существующие длительно тела выглядят «обкатанными», округлыми.

Классификация

1 стадия – формирование очага некроза;

2 стадия – фаза диссекции;

3 стадия – фаза неполного отделения некротического фрагмента;

4 стадия – фаза полного отделения костно-хрящевого фрагмента.

1 стадия – хрящ интактный, но пальпаторно мягкий и отечный;

2 стадия – отделение и разрыв хряща по периферии очага некроза;

3 стадия – частичное отделение некротизированного фрагмента;

4 стадия – формирование кратера или «ниши» в зоне поражения и свободных внутрисуставных тел.

В последние годы в клинической практике широкое применение получила сложная, но многогранная классификация дефектов хряща, предложенная Международным Обществом Восстановления Хряща (International Cartilage Repair Sociaty), в основе которой лежит артроскопическая оценка повреждений хряща при РОХ и возникающих вследствие травм.

1 стадия – размягчение хряща без нарушения его целостности;

2 стадия – частичное отделение участка хряща, стабильное при исследовании;

3 стадия – нарушение непрерывности, в связи с гибелью хряща на месте, без дислокации;

4 стадия-нарушение непрерывности хряща с образованием свободного; фрагмента, который может находиться в пределах образовавшегося дефекта или за его пределами.

0 степень (норма): Хрящ без макроскопически заметных дефектов;

1 степень (почти норма): Поверхностное поражение хряща;

1А. хрящ с интактной поверхностью, но мягкий при зондировании и/или с некоторым разволокнением;

1B. хрящ с поверхностными щелями и трещинами;

 2 степень (патология): Повреждение распространяется глубже, но менее, чем на 50% глубины хряща;

 3 степень (тяжелая патология): Дефект проникает более, чем на 50% глубины хряща, но не проникает в субхондральною кость;

3А. дефекты, не достигающие кальцифицированного слоя;

3B. дефекты, затрагивающие кальцифицированный слой;

3C. дефекты, распространяющиеся через кальцифицированный слой, но не затрагивающие субхондральную костную пластинку;

3D. отек хряща (так же включен в эту группу);

4 степень (тяжелая патология): Полнослойные остеохондральные поражения;

4A. дефект распространяется на субхондральную пластинку;

 4D. дефект проникает в подлежащую кость.

Болезнь Кенига (рассекающий остеохондрит) развивается постепенно, анатомические изменения в сочленении возникают медленно. В зависимости от симптоматики и клинической картины выделяют 4 степени. Чем меньше степень, тем мягче проявления заболевания.

1 степень. На этом этапе происходит размягчение (разрыхление) и выпячивание участка хряща. Рентгенография патологию не определяет, достоверным методом диагностики является МРТ. Хрящ еще сохраняет целостность и функциональность.

Начальная стадия заболевания протекает без симптомов

2 степень. Во время второй стадии происходит усиление разрыхления и выпячивания хряща. Субхондральный слой в пораженном участке уплотняется и приобретает клиновидную форму, границы которой визуализируются на рентгене. Внутри сочленения начинается воспалительный процесс. Появляются боль и отечность сустава.

Для этой стадии характерно начало воспаления и боли

3 степень. На этом этапе заканчивается формирование и ограничение подвижного некротизированного участка, образуется щель и происходит частичный отрыв фрагмента. При этом под действием асептического расплавления гиалиновый хрящ полностью утрачивает свою структуру.

Омертвение участка хряща, формирование в нем трещин

4 степень. Происходит отделение некротизированного участка и его выпадение в полость сустава. Образовавшееся внутрисуставное тело имеет клиновидную форму с четкими гранями. Со временем оно приобретает округлую форму и покрывается хондроидной пленкой.

Находящийся в полости фрагмент мыщелка мешает нормальному функционированию сустава, касаясь окружающих тканей, раздражает их и провоцирует хронический воспалительный процесс. Попадая между подвижными частями сочленения, отломок вызывает блокаду сустава.

Последняя стадия требует оперативного вмешательства

Клиническая картина

Заболевание может возникнуть в возрасте 12-50 лет, при этом у мужчин болезнь диагностируется в 2 раза чаще. Рассекающий остеохондрит таранной кости возникает как осложнение травмы голеностопного сочленения, при которой происходит отрыв фрагментов суставной поверхности с их последующим некрозом.

Болезнь Кенига коленного сустава отличается длительным латентным периодом и на начальных этапах протекает без яркой симптоматики. После физических нагрузок у больных появляются несильные боли в области колена.

Возраст пациента является решающим фактором, от которого зависят клинические проявления и тактика лечения. Выделяют две формы болезни: ювенильную (подростковую) и взрослую.

Клинические проявления болезни Кенига отличаются от стадии патологического процесса. Прогноз заболевания зависит от возраста больного. Выделяют ювенильную (подростковую) и взрослую форму болезни. В первом случае патология часто подвергается самоизлечению после окончания роста скелета, что обычно происходит в 18-20 лет.

При тяжелом течении заболевания помогает консервативная терапия. Ювенильная форма патологии характеризуется поражением парных суставов. Рассекающий остеохондрит после окостевания зон роста в эпифизах бедренной кости имеет упорное прогрессирующее течение с постепенным образованием внутрисуставных тел.

Изменения хрящевой ткани в зависимости от степени тяжести заболевания

По анатомическим изменениям в суставе выделяют следующие степени заболевания, которые диагностируют инструментальными методами обследования:

• первая степень – размягчение хрящевой ткани в участке поражения, выпячивание хряща в полость сустава, патология не определяется рентгенографией, визуализируется при проведении МРТ;
• вторая степень – размягчение хряща, уплотнение субхондрального слоя клиновидной формы, которое визуализируется на рентгенограммах;
• третья степень – формирование подвижного участка некротизированной ткани, частичный отрыв поврежденного хряща от подлежащих тканей, определяется всеми методами инструментальной диагностики;
• четвертая степень – некротизированный фрагмент полностью отделяется, свободно перемещается в полости сустава.

Начальные стадии заболевания протекают без ярких клинических проявлений. Больных беспокоят периодические ноющие боли в области пораженного сустава, которые возникают при интенсивной физической нагрузке и проходят в состоянии покоя.

Увеличение в объеме правого коленного состава при возникновении синовита

Прогрессирование рассекающего остеохондрита приводит к следующей клинической картине:

• постоянный болевой синдром в области передневнутренней поверхности колена;
• усиление болевых ощущений при определенных движениях, которые затрагивают пораженные структуры коленного или другого крупного сустава;
• накопление в полости сочленения воспалительной жидкости (синовит), увеличение сустава в объеме;
• синдром Уилсона – разворот пораженной конечности наружу при ходьбе для разгрузки медиального мыщелка бедра, где чаще всего развивается патология;
• хромота;
• атрофия четырехглавой мышцы бедра, в результате чего бедро становится меньше в объеме;
• резкая боль в суставе, снижение амплитуды движений вплоть до полной блокады сочленения в случае четвертой степени болезни.

Лечение болезни

Болезнь Кенига у детей можно вылечить без оперативного лечения болезни, так как у них продолжается активный рост скелета.

мозаичная хондропластика

Пациенту ограничивают все виды активности, дающие нагрузку на коленный сустав, сроком от одного до шести месяцев. Иногда прибегают к иммобилизации колена.

Назначаются физиотерапевтические процедуры: диатермия, ультразвук, элекрофорез с новокаином, с сосудорасширяющими средствами, с гидрокортизоном.

Показания к хирургическому лечению:

• возникновение либо сохранение подвижного костно-хрящевого тела;
• неэффективность консервативного лечения;
• ухудшение состояния суставной ткани на рентгенограмме либо на МРТ;
• закрытие эпифизарных зон роста.

На начальных стадиях заболевания при оперативном лечении производится удаление отмерших тканей, что позволяет восстановиться нормальной структуре кости путем замещения новой костной тканью.

На поздних стадиях заболевания производится удаление костно-хрящевых фрагментов и сопоставление суставных поверхностей коленного сустава по отношению друг к другу. При небольших размерах внутрисуставных тел их удаляют еще во время энодоскопического исследования полости сустава.

Уже спустя день после операции назначается лечебная физкультура.

Обычно, это упражнения связанные с ритмичными сокращениями мышц бедра и голени, движениями пальцев стопы, так же осуществляются активные и пассивные движения в коленном суставе.

Через неделю после операции пациенту назначают физиотерапевтические и водные процедуры.

Спустя две недели после операции допускается дозированная нагрузка на сустав. Через один-два месяца после операции пациент может осуществлять полную нагрузку на сустав.

Для лечения ювенильной формы основным средством консервативной терапии служит иммобилизация конечности с помощью ортеза на срок от 3-х до 6-ти месяцев. Жесткая фиксация колена обеспечивает неподвижность сустава, за счет чего снижается нагрузка на пораженный мыщелок и уходит болевой синдром.

Методы лечения ювенильной формы заболевания

Отсутствие нагрузки и режим полного покоя для пораженного сочленения позволяют добиться восстановления структуры хрящевой ткани до закрытия эпифизарной зоны роста. Для ходьбы следует использовать костыли.

Комплекс упражнений зависит от возраста и тяжести патологии и формируется индивидуально для каждого ребенка. Регулярное выполнение ЛФК способствует улучшению кровотока в пораженном сочленении, укреплению мышц и связочного аппарата.

У пациентов старше 20 лет лечение болезни Кенига осуществляется с помощью хирургического вмешательства, которое предполагает два варианта: извлечение инородного тела из суставной полости или укрепление пораженного участка хряща с помощью винтов.

Метод укрепления отрывающегося участка хряща

Наиболее целесообразным и результативным служит применение малоинвазивной (малотравматичной) артроскопии коленного сустава и хондропластики. После операции больным назначаются физиопроцедуры и ЛФК, способствующие улучшению кровообращения и активации зон роста в хрящевой ткани.

На поврежденный участок пересаживаются кусочки здорового хряща с бесконтактных участков

После извлечения суставного тела для восстановления целостности хряща пораженного мыщелка используются различные методы хондропластики:

• Туннелизация.
• Мозаичная хондропластика.
• Артропластика.
• Хондрогайд.
• Микрофрактурирование.

Осложнением рассекающего остеохондрита служит артроз коленного сустава, развитие которого зависит от месторасположения и площади дефекта, правильно выбранной тактики и своевременности проведенного лечения. Частота его возникновения составляет 5-40%.

Народная медицина

• Рекомендовано исключение осевой нагрузки на конечность на срок от одного до шести месяцев и иммобилизации сустава пациентам юного возраста при локализации очага некроза в не нагружаемой зоне и открытых ростковых зонах в мыщелках бедренной кости [2, 4].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2 )

• Рекомендовано оперативное вмешательство на ранних стадиях с целью замещения некротического участка вновь образованной тканью, на поздних – удаления свободных внутрисуставных тел и восстановления конгруэнтности суставной поверхности для предотвращения быстрого развития дегенеративно-дистрофического поражения сустава. Операция выполняется артроскопически или путём артротомии [9].

Особенности развития патологии в коленном суставе

Образующая коленное сочленение бедренная кость имеет два мыщелка, расположенных с наружной стороны (латеральный мыщелок) и внутренней (медиальный мыщелок). Именно в мыщелках развивается патологический процесс, чаще всего поражающий медиальный мыщелок.

Какие участки поражает болезнь

Заболевание протекает в виде асептического некроза, вызывающего омертвение участка гиалинового хряща и соприкасающейся с ним костной ткани. Вследствие этого в полость сустава выпадает отделившийся от мыщелка костно-хрящевой фрагмент, который называют «суставной мышью».

Как выглядит суставная мышь в коленном сочленении

В подавляющем большинстве случаев заболевание развивается в коленном суставе. Чтобы понять особенности патологического процесса, рассмотрим анатомические особенности сочленения. Коленный сустав является одним из самых крупных и сложно устроенных сочленений в организме человека. Он выполняет опорную и двигательную функции, участвует в процессе ходьбы.

Сочленение образовано бедренной костью сверху, большеберцовой костью снизу, а спереди ограничено надколенной чашечкой. Бедренная кость имеет два мыщелка. Один расположен с наружной стороны (латеральный), а другой с внутренней (медиальный). Болезнь Кенига развивается в этих мыщелках, причем медиальный мыщелок поражается гораздо чаще.

При болезни Кенига в большинстве случаев поражается внутренний мыщелок

Поверхности внутрисуставных костей покрыты гладким гиалиновым хрящом, который плотно сращен с костной тканью. Место соединения кости и хряща называется субхондральным слоем. Хрящевая ткань не имеет собственных кровеносных сосудов, а получает питательные вещества из капилляров костной ткани и синовиальной (внутрисуставной) жидкости путем диффузии.

Патологический процесс характеризуется асептическим некрозом – омертвением тканей вследствие «стерильного» воспаления без участия болезнетворной микрофлоры. Вследствие этого в полости сочленения образуется свободно перемещающееся инородное тело, которое называют «суставной мышью». Оно нарушает анатомо-физиологическое строение сустава и вызывает клинические проявления болезни.

Причины заболевания

Ниже перечислены факторы, которые могут выступать причиной нарушения кровоснабжения.

1. закупорка отвечающих за питание тканей мыщелка кровеносных сосудов;
2. частый травматизм колена, опосредованно приводящий к сужению просвета кровеносных сосудов;
3. эндокринные патологии, приводящие к нарушению обмена в тканях сочленения;
4. патологическое протекание процесса окостенения;
5. наследственная предрасположенность.

На данный момент точные причины болезни Кенига не установлены.

Было выявлено, что чаще всего омертвление костно-суставной поверхности формируется у лиц, занимающихся спортом, а так же людей, подверженных тяжелыми физическими нагрузками.

Однако, нередко заболевание возникает у людей, не относящихся к этим категориям. Некоторые сосудистые заболевания, такие как тромбоэмболия, тромбоз, тромбофлебит, облитерирующий эндартериит могут способствовать возникновению рассекающего остеохондроза.

Итак, факторами риска развития заболевания являются:

• эмболии различного происхождения;
• травмы сустава;
• тромбозы или резкие спазмы сосудов;
• генетическая предрасположенность;
• нарушения эндокринной системы;
• синовиальный хондроматоз;
• остеофиты

Рассекающий остеохондрит формируется в результате нарушения кровоснабжения хряща, что вызывает его разрушение и склеротические процессы в субхондральном слое. Истинные причины заболевания не известны.

• закупорка (эмболия) кровеносных сосудов, питающих костную ткань;
• эндокринная патология;
• нарушение процессов окостенения в период роста скелета;
• повторные микротравмы сустава (повреждение мениска, привычный подвывих надколенника, нестабильность колена);
• наследственная предрасположенность.

Профилактика

Чтобы предотвратить возникновение болезни Кенига необходимо своевременно диагностировать и лечить патологии опорно-двигательного аппарата.

Предотвращение травм коленного сустава, рациональное, сбалансированное, богатое витаминами и минералами питание, поддержание нормального веса, регулярная адекватная физическая нагрузка на коленные суставы, — все это позволит вам избежать развития данного заболевания.

К мерам профилактики развития РОХ коленного сустава можно отнести исключение травм и повторной микротравматизации коленного сустава.

• Диспансерное наблюдение рекомендовано осуществлять в амбулаторном порядке через 2 месяца после операции (клинический осмотра и контрольная рентгенография) и через 6 месяцев (контрольный осмотр и МРТ). Далее, по мере необходимости, которую определяет врач или сам пациент на основании имеющихся жалоб [8, 10, 11].

Симптомы болезни

Рассекающий остеохондрит имеет характерные симптомы: боль, локализующаяся по передней или передневнутренней поверхности сустава.

На начальной стадии боли носят постоянный, ноющий характер. При надавливании на внутреннюю часть коленного сустава происходит усиление болей.

При полном отделении некротизированоого участка внутри сустава боли принимают иной характер. Боль охватывает весь коленный сустав. Возникает чувство ощущения инородного тела внутри сустава.

При ущемлении внутрисуставного тела возникают резкие боли, которые локализованы в месте расположения костного тела. При движении в суставе возникает хруст, периодически появляются отеки.

Возникает уменьшение амплитуды движений в коленном суставе, так как человек теряет способность полностью сгибать и разгибать сустав.

На начальных стадиях заболевания снижение амплитуды движений связано с повышением тонуса мышц, которые стабилизируют сустав. В тяжелых случаях происходит нарушение анатомических структур коленного сустава, что приводит к нарушениям движений.

Иногда возникает полная блокада коленного сустава из-за ущемленного костного тела. В этом случае подвижность в коленном суставе теряется полностью.

Рассекающий остеохондрит коленного сустава развивается длительно, от начала размягчения хряща и до появления яркой клинической симптоматики может пройти до 10 лет.

На начальных этапах патология протекает без выраженных симптомов — больных беспокоят несильные боли в области колена после физических нагрузок.

По мере прогрессирования асептического некроза боли приобретают постоянный характер, их интенсивность усиливается при ходьбе и снижается в состоянии покоя.

При выпадении в полость сустава отделившегося фрагмента возникает ощущение инородного тела, появляется отечность, хруст при ходьбе, снижается амплитуда движений, боль охватывает все колено.

Как проявляет себя болезнь на разных стадиях развития

Находящееся внутри суставной полости инородное тело травмирует здоровые ткани, что приводит к развитию артроза коленного сочленения, изменению походки и хромоте. Его ущемление вызывает блокаду сустава с частичной или полной потерей подвижности колена.

Симптомы болезни Кенига

• боль по передней или передневнутренней поверхности коленного сочленения;
• усиление боли после физических нагрузок и уменьшение в покое;
• отек сустава;
• хруст в сочленении при движении;
• уменьшение объема движений;
• атрофия мышц бедра;
• хромота;
• блокада сустава.

Стадии заболевания

Патология протекает в 4 стадии:

1. Первая стадия характеризуется выпячиванием хряща в полость сустава и его дальнейшим размягчением.
2. Вторая стадия характеризуется усилением размягчения и выпячивания хряща, а так же присоединением воспалительного процесса с отеком.
3. Третья стадия характеризуется асептическим расплавлением, разволокнением хряща и частичным отделением некротизированного участка кости.
4. Четвертая стадия характеризуется полным отделением костно-хрящевого фрагмента.

На фото болезнь Кенига и ее стадии