Реактивный артрит – причины, симптомы и лечение реактивного артрита

Что такое Реактивный артрит (артропатия)

Реактивный артрит – это тяжёлое заболевание суставов, которое имеет свои характерные особенности.

По имеющейся статистике, данные которой опубликованы в специализированных медицинских изданиях и средствах массовой информации, реактивный артрит чаще всего диагностируется у пациентов, возраст которых находится в диапазоне от 30 до 40 лет.

У мужчин больше всего было выявлено случаев заболевания, которое спровоцировала мочеполовая инфекция. У представительниц женской и мужской половины населения одинаково часто диагностируется реактивный артрит, который развивается на фоне прогрессирования кишечной инфекции (дизентерии).

По мнению многих специалистов, реактивный артрит является ревматическим заболеванием, которое в активной стадии своего развития способно поражать жизненно-важные органы и системы человеческого организма.

Чаще всего проблемы возникают в следующих органах:

• в лёгких;

• в почках;

• в сердце;

• в мягких тканях органов зрения;

• на кожном покрове (в виде сыпи, язвочек или крапивницы);

• на слизистой полости рта и т. д.

В последние годы именно реактивная форма артрита чаще всего диагностируется у населения разных стран мира, вызывая у людей тяжёлое поражение опорно-двигательного аппарата, не зависимо от возраста и половых признаков.

Многие специалисты ревматологи считают, что если реактивный артрит не был спровоцирован кишечной или урогенитальной инфекцией, то его следует классифицировать в качестве болезни Рейтера. Это связано с тем, что всего лишь в 4 % случаях при данной форме артрита были выявлены инфекции мочеполовой системы.

В настоящее время реактивный артрит (артропатия) является одним из наиболее частых ревматологических диагнозов. Обычно реактивным считают артрит, который не удовлетворяет диагностическим критериям ревматоидного или подагрического артрита и не сопровождается специфической для системных ревматических заболеваний внесуставной симптоматикой.

Будучи не самым тяжелым, но, безусловно, одним из наиболее распространенных ревматических заболеваний, реактивный артрит порождает неоднозначность мнений специалистов и существенные различия в подходах к его лечению.

Поэтому освещение проблемы реактивного артрита целесообразно начать с определения его нозологической сущности.

Классификация реактивных артритов: М02 Реактивные артропатииМ02.0 Артропатия, сопровождающая кишечный шунтМ02.1 Постдизентерийная артропатияМ02.2 Постиммунизационная артропатияМ02.3 Болезнь РейтераМ02.8 Другие реактивные артропатииМ02.9 Реактивная артропатия неуточненная

В настоящее время является одним из наиболее частых ревматологических диагнозов. Обычно реактивным считают артрит, который не удовлетворяет диагностическим критериям ревматоидного или подагрического артрита и не сопровождается специфической для системных ревматических заболеваний внесуставной симптоматикой. Реактивный артрит представляет собой группу заболеваний, которые характеризуются однотипным поражением опорно-двигательного аппарата.

Будучи не самым тяжелым, но, безусловно, одним из наиболее распространенных ревматических заболеваний, реактивный артрит порождает неоднозначность мнений специалистов и существенные различия в подходах к его лечению.

Согласно Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10, 1992), выделяют группу реактивных артропатий, при которых микробное инфицирование организма установлено, но в суставе не выявлены ни микроорганизмы, ни антигены.

Классификация реактивных артритов: М02 Реактивные артропатииМ02.0 Артропатия, сопровождающая кишечный шунтМ02.1 Постдизентерийная артропатияМ02.2 Постиммунизационная артропатияМ02.3 Болезнь РейтераМ02.8 Другие реактивные артропатииМ02.9 Реактивная артропатия неуточненная

В отношении данного раздела МКБ следует заметить:- артропатия кишечного шунта и постдизентерийная артропатия встречаются редко, при этом клинические признаки поражения кишечника (или данные анамнеза) упрощают постановку диагноза;

– постиммунизационной артропатии присуща четкая хронологическая связь с предшествующей иммунизацией (введением сывороток, вакцин, G-глобулинов, интерферонов);- выделение рубрик М02.8 и М02.9 (другие реактивные артропатии и неуточненные реактивные артропатии) являлось вполне оправданным на момент принятия МКБ-10, когда возможности лабораторной верификации этиологических агентов реактивного артрита были существенно меньшими, чем сегодня.

Таким образом, в случае, когда реактивный артрит не связан с кишечной инфекцией или предшествующей иммунизацией, его следует рассматривать как болезнь Рейтера. Последняя характеризуется как триада, состоящая из уретрита, артрита и конъюнктивита, с возможными поражениями кожи и слизистых, такими как бленноррагическая кератодерма, кольцевидный баланит, вульвит, увеит, изъязвления в полости рта, а также кардиологическими или неврологическими симптомами.

Эта классическая триада, описанная в доантибиотическую эпоху, сегодня встречается крайне редко, артрит может быть единственным проявлением заболевания, которое вынуждает пациентов обращаться за медицинской помощью.

Объективные признаки реактивного артрита присутствуют в 0,8-4% случаев инфекций нижних половых путей, таких как уретрит или цервицит. Реактивный артрит в 10 раз чаще встречается у мужчин, чем у женщин, преимущественно в возрасте 20-40 лет.

Причина реактивного артрита неизвестна. Предположительно, в основе реактивного артрита лежит генетически детерминированная аномалия иммунной системы (заболевание в 50 раз чаще диагностируется у носителей антигена гистосовместимости HLA-B27), которая реализуется при инфицировании некоторыми микроорганизмами.

Патогенетические механизмы реактивного артрита неизвестны, хотя очевидно вовлечение иммунного ответа на микроорганизмы урогенитального тракта. Полагают, что развитие иммунокомплексного синовита обусловлено чрезмерным иммунным ответом макроорганизма на микробные антигены, находящиеся вне полости сустава, с формированием иммунных комплексов, которые откладываются в синовиальной оболочке.

Роль хламидийной урогенитальной инфекции в развитии реактивного артрита. Реактивный артрит чаще всего ассоциирован с хламидийной (Chlamydia trachomatis) урогенитальной инфекцией.

Ureaplasma urealyticum встречается нечасто и только в редких случаях может быть причиной реактивного артрита.

Причинная роль других патогенов и комменсалов половых путей возможна, но для ее оценки в настоящее время не имеется достаточного количества данных.

Урогенитальная инфекция, вызываемая микроорганизмом Chlamydia trachomatis (серотипы D, K), – наиболее распространенная в европейских странах бактериальная инфекция, передающаяся половым путем, встречающаяся как у мужчин, так и у женщин.

Хламидии – облигатные внутриклеточные паразиты, способные латентно персистировать в организме, поражая эпителиальные, гладкомышечные клетки и макрофаги. Хламидии характеризуются двухфазным циклом развития, состоящим из чередования функционально и морфологически различных форм – культивируемых элементарных (ЭТ) и некультивируемых ретикулярных телец (РТ).

Первые – метаболически неактивны, расположены внеклеточно и устойчивы к воздействию антибактериальных препаратов, их поглощение клеткой происходит путем эндоцитоза. На этой стадии ЭТ находятся внутри цитоплазматических включений – эндосом, транспортируемых в дистальные участки аппарата Гольджи, где эндосомой поглощаются необходимые для метаболизма и репликации хламидии субстанции.

После поглощения ЭТ увеличиваются и превращаются в активно делящиеся РТ. Формируется хламидийное включение – колония размером 0,6-1,5 мкм, насчитывающая до 1000 микроорганизмов. Встраивающиеся в мембрану эндосомы белки, секретируемые РТ, препятствуют их слиянию с лизосомами.

Через 18-48 ч РТ вновь уплотняются. Часть из них покидают клетку, инфицируя соседние и продолжая 40-72-часовой цикл развития. Выход хламидий из эпителиальной клетки не всегда сопровождается гибелью последней, более того, для инфицированных клеток характерна усиленная пролиферация.

Важную роль в процессе выживания микроорганизма играет подавление экспрессии белков главного комплекса гистосовместимости II класса. Благодаря этому эпителиальная клетка не распознается как инфицированная иммунной системой.

Действие на хламидию антибактериального препарата ведет к прекращению конденсации РТ в ЭТ. Следствием влияния антибиотиков, особенно β-лактамов, является образование не делящихся, но жизнеспособных персистирующих телец.

Их особенностью является резкое снижение метаболизма, определяющее устойчивость к антибактериальным препаратам. Для персистентов характерна слабая экспрессия главного белка наружной мембраны – ключевого антигена, стимулирующего иммунный ответ.

Помимо фенотипической устойчивости у хламидии выявлена устойчивость, связанная с мутацией генов. В настоящее время описаны макролидустойчивые (устойчивые ко всем макролидам) и множественноустойчивые штаммы C. trachomatis.

Показано, что если микроорганизм имеет моноаллельное расположение генов резистентности, прекращение воздействия антибиотика ведет к быстрой реверсии мутантного генотипа к дикому состоянию. Следует отметить, что генотипическая резистентность встречается реже, чем фенотипическая, и также способствует неэффективности терапии и персистенции хламидий.

Виды реактивного артрита

В зависимости от причинного фактора (перенесенной инфекции) выделяют:

• артриты, связанные с инфекцией мочеполовых путей;
• артриты, связанные с кишечной инфекцией;
• артриты, связанные с вирусным гепатитом, ВИЧ или другой вирусной инфекцией;
• артриты, возникающие вследствие перенесенных фарингита или тонзиллита.

По характеру течения выделяют такие формы реактивного артрита:

• острую (болезнь протекает менее полугода);
• затяжную (симптомы определяются в течение 6-12 месяцев);
• хроническую (длится более года);
• рецидивирующую (после, казалось бы, полного выздоровления симптомы возникают вновь и вновь).

Реактивный артрит может проявляться по-разному.

Для успешного лечения нужно выявить возбудителя и внимательно изучить симптоматику, которая поможет определить схему терапии.

Реактивный артрит, симптомы которого наблюдаются не только в суставах, но и в других органах, различают по видам и характеру течения патологии.

Классификация

В зависимости от этиологии, недуг может быть:

• урогенитальным (возбудители хламидии, уреаплазмы и другие микроорганизмы, вызывающие мочеполовые инфекции);
• постэнтероколитическим (возбудители сальмонелла, клостридия, дизентерийная палочка и другие вирусы и бактерии, поражающие органы ЖКТ).

Существуют различные принципы классификации патологии. По причине, вызвавшей заболевание, выделяют:

• артрит после инфекции пищеварительной системы;
• артропатия после бактериального поражения урогенитальной системы.

По течению болезни:

• острый артрит (длительность менее 2 месяцев);
• затяжной (до одного года);
• хронический (более одного года);
• рецидивирующий (обострение в виде суставных болей спустя более 6 месяцев после предыдущей атаки).

Диагностика

Когда пациент с симптомами реактивного артрита обратится к врачу, специалист:

• выслушает его жалобы;
• подробно изучит анамнез жизни и заболевания (оценит связь с перенесенной ранее инфекцией);
• проведет объективное обследование (осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию – чтобы оценить, как функционирует тот или иной внутренний орган);
• на основании полученных данных выставит предварительный диагноз «реактивный артрит».

Чтобы подтвердить этот диагноз, врач назначит больному ряд лабораторных и инструментальных методов исследования. Также обследование поможет исключить другие сходные по течению с реактивным артритом заболевания, выявить осложнения, оценить эффективность лечения провоцирующей артрит инфекции.

Пациенту будут рекомендованы такие лабораторные исследования:

• клинический анализ крови (могут быть обнаружены умеренное увеличение числа лейкоцитов и тромбоцитов, снижение эритроцитов и гемоглобина (анемия), повышенная СОЭ, С-реактивный белок, уровень IgA);
• общий анализ мочи (при уретрите обнаружится повышенный уровень лейкоцитов, при гломерулонефрите – белок и эритроциты);
• биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза помогут оценить, нормально ли функционирует печень; креатинин и мочевина скажут о работе почек; уровень мочевой кислоты исключит или подтвердит подагру у пациента);
• поиск антигена HLA-B27 (обнаруживается у 3-4 из 5 больных данной патологией; у генетически предрасположенных лиц реактивный артрит протекает, как правило, тяжело, часто хронизируется);
• исследование маркеров острых вирусных гепатитов и ВИЧ (у последних реактивный артрит характеризуется особо тяжелым течением);
• исследования с целью поиска провоцирующего болезнь микроорганизма (посевы каловых масс или соскобов с воспаленных слизистых оболочек);
• исследование синовиальной (внутрисуставной) жидкости (в ней будут обнаружены неспецифические воспалительные изменения (лейкоцитоз с нейтрофилезом, низкая вязкость и другие)).

Из инструментальных исследований наиболее важна рентгенография пораженных суставов. Также больным назначают электрокардиографию, УЗИ сердца и другие методы диагностики, в зависимости от ранее выявленных или заподозренных изменений внутренних органов, связанных с реактивным артритом.

На рентгенограмме пораженного сустава можно обнаружить:

• признаки отека мягких тканей вокруг собственно сустава;
• при затяжном/хроническом течении патологического процесса – остеопороз, эрозии и субхондральный склероз в области пораженного сухожилия, признаки воспаления надкостницы, односторонний сакроилеит (поражение крестцово-подвздошного сустава), крайне редко – признаки поражения позвоночника – спондилит;
• при хронических формах – сужение суставной щели, костные эрозии в области мелких суставах стоп.

Если есть необходимость, ревматолог порекомендует пациенту консультации профильных специалистов – гинеколога, уролога, окулиста и других.

Некоторые заболевания протекают с симптомами, сходными с таковыми реактивного артрита. Конечно же, их нужно уметь отличить друг от друга, поскольку неверный диагноз повлечет за собой неправильное лечение – состояние пациента оно точно не улучшит.

– клинический анализ крови (выявление повышения СОЭ);

– клинический анализ мочи (определение патологии почек и уретрита);

– исследование первой порции мочи (для подтверждения уретрита);

– культуральный урогенитальный тест (выявление этиологического агента);

– функциональные тесты почек и печени;

– выявление НLA-B27;

– рентген пораженных и крестцово-подвздошных суставов;

– ЭКГ;

– эхокардиограмма;

– офтальмологический осмотр (при поражении глаз);

– тесты на исключение других ревматических болезней (определение ревматоидного фактора [ревматоидный артрит] и мочевой кислоты в сыворотке крови [подагра]).

1. Типичное поражение суставов (периферическое, асимметричное, олигоартикулярное, нижних конечностей, особенно коленных и голеностопных суставов).

– во входных воротах (соскоб из уретры);

– специфические антитела в крови в достоверных титрах;

– субстрат возбудителя посредством полимеразной цепной реакции или специфических моноклональных антител.

3. Наличие HLA-B27 антигена.

4. Типичный анамнез (уретрит) и/или клинические проявления урогенитальной инфекции.

Для постановки окончательного диагноза реактивного артрита достаточно наличия первых двух критериев, критерии 3 и 4 являются вспомогательными.

Чтобы подтвердить ревматоидный артрит, врач первым делом сопоставляет диагностические критерии, наличие которых делает диагноз вероятным. К ним относятся:

• мужской пол;
• репродуктивный возраст;
• инфекция пищеварительной или мочеполовой системы в течение 1–1,5 до артрита;
• ассиметричное воспаление до 6 суставов преимущественно нижней конечности;
• симптомы со стороны кожи и слизистых;
• выявление антигенов микробов в крови.

При подозрении на реактивный артрит врач назначит следующие исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, антитела к хламидиям и гонококкам в крови, анализ кала на наличие сальмонелл и шигелл, диагностика на антиядерные антитела и ревматоидный фактор.

Дополнительным исследованием является диагностическая пункция сустава и анализ жидкости.

Необходимым этапом диагностики является рентген всех пораженных суставов. Однако изменения на снимке не характерны, артрит острый и не вызывает поражение тканей.

При наличии жалоб со стороны сердца, врач назначит ЭКГ и УЗИ сердца (эхокардиографию).

Реактивный артрит часто является диагнозом исключения. Это значит, что для его выяснения нужно отбросить все другие причины артропатии. Ими могут быть септический артрит, болезнь Лайма, ревматоидный артрит, псориаз.

Именно с этой патологией необходимо проводить тщательную дифференциальную диагностику. Симптомы вирусного артрита отличаются выраженными болями в суставах при незначительном отёчном синдроме. Необходимо обратить внимание на перенесенную вирусную инфекцию или вакцинацию.

Для подтверждения диагноза специалисту необходимо провести визуальный осмотр пациента и оценить потенциальную предрасположенность к поражению суставов.

Наиболее часто заболевание обнаруживается у мужского пола в репродуктивном возрасте. Врачом оценивается состояние кожи и слизистых оболочек, выявляется наличие воспалений в области нижних конечностей, а также перенесенные бактериальные патологии желудочно-кишечного тракта и половой системы за последние несколько месяцев.

При подозрении на реактивную форму патологии специалистом проводятся следующие исследования:

• общие обследование крови;
• анализ мочи больного;
• анализ на хламидии и гонококки;
• изучение кала на наличие сальмонелл, шигелл;
• обследование на антиядерные антитела;
• выявление ревматоидного фактора;

Также необходимо провести рентгенографию пораженных частей тела. При жалобах на нарушение работы сердца может назначаться эхокардиография.

Анализ крови

Анализ крови при реактивном артрите имеет огромное значение, так как в нем можно обнаружить много характерных изменений. В зависимости от цели исследования может быть взята как кровь из вены, так и кровь из пальца.

Диета при реактивном артрите, лечение народными средствами и меры профилактики

В качестве препаратов выбора для лечения реактивного артрита используют Спирамицин, Доксициклин, Кларитромицин и Азитромицин . Если по каким-либо причинам у пациента наблюдается индивидуальная непереносимость упомянутых препаратов, то антибактериальную терапию формируют из препаратов 2 ряда.

К таким медикаментам относят Ломефлоксацин, Офлоксацин и Ципрофлоксацин.

Эффективными представителями данной группы лекарственных препаратов являются Сульфасалазин и Метотрексат. Ранее, медицинские специалисты широко практиковали использование Азатиоприна.

Важное значение при борьбе с клиническими проявлениями реактивного артрита имеет лечебная диета, которая направлена на улучшение метаболизма, а также поддержание нормальной массы тела. Диетологи выделяют такие критерии рационального питания при диагностированном реактивном артрите:

• Питание должно быть максимально разнообразным;
• Максимальное уменьшение количества потребляемой жирной пищи;
• Ограничение до минимума потребляемой поваренной соли;
• Полный запрет на употребление продуктов питания, которые содержат большое количество холестерина и глюкозы.

• здоровый образ жизни;
• соблюдение элементарных правил гигиены;
• избегание неразборчивых половых связей;
• применение барьерных контрацептивов;
• своевременное обращение к врачу при острых заболеваниях;
• употребление свежей и качественной пищи, кипяченой воды;
• исключение переохлаждения организма;
• своевременная вакцинация в период эпидемии.

После лечения необходимо применять мануальную терапию пораженной области, стимулирующую приток крови. В борьбе с заболеванием необходимо укреплять иммунную систему, а также придерживаться специального рациона, подразумевающего снижение нагрузки на органы пищеварения, соблюдать умеренность при употреблении жиров, жареной, копченой пищи, специй.

Диета при реактивном артрите, лечение народными средствами и меры профилактики

В целях профилактики реактивного артрита специалисты рекомендуют проводить комплекс мероприятий:

• избегать случайных половых связей, во время которых можно заразиться урогенитальными инфекциями;

• соблюдать личную гигиену;

• вести здоровый образ жизни;

• употреблять в пищу полезные продукты;

• своевременно проходить медицинское обследование и т. д.

Специальных средств профилактики нет. Общими мероприятиями являются предотвращение риска инфицирования кишечными микроорганизмами: личная гигиена, кипячение воды, правильное приготовление и употребление свежей пищи.

Для исключения мочеполовой инфекции рекомендуются средства барьерной контрацепции при случайных половых контактах.

Как развивается заболевание?

Напрямую микроорганизмы не попадают в суставы, поэтому при реактивном артрите никогда не бывает гноя.

Врачи считают, что в ответ на воздействие микробов в другом органе иммунные клетки человека вырабатывает антитела к микробам, которые ошибочно распознают собственные ткани суставов как инородные и атакуют их.

Поэтому наиболее часто это заболевание развивается спустя 2–4 недели после инфекции, в этот момент в организме имеется большое количество антител.

Лечение болезни Реактивный артрит (артропатия)

1. Антибактериальная терапия.

2. Терапия суставного синдрома.

– Продолжительность лечения составляет 7 дней.

– Больные хламидийной инфекцией должны быть обследованы на наличие других инфекций, передающихся половым путем.

– Рекомендуется воздерживаться от половых контактов в течение 7 дней после завершения 7-дневного курса лечения, а также до тех пор, пока все половые партнеры пациента не пройдут соответствующий курс лечения.

– Азитромицин в дозе 1,0 г перорально однократно (эффективная концентрация препарата в крови и тканях сохраняется 7-10 сут) или

– Доксициклин по 100 мг перорально 2 раза в день в течение 7 сут

– Эритромицин по 500 мг перорально 4 раза в день в течение 7 сут, или

– Офлоксацин по 200 мг перорально 2 раза в день на протяжении 7 сут, или

– Рокситромицин по 150 мг перорально 2 раза в день в течение 7 сут, или

– Кларитромицин по 250 мг перорально 2 раза в день на протяжении 7 сут

– Амоксициллин по 500 мг перорально 3 раза в день в течение 7 сут или

– Джозамицин по 750 мг перорально 2 раза в день на протяжении 7 сут

Эритромицин менее эффективен, чем азитромицин или доксициклин, а его побочные действия на желудочно-кишечный тракт часто вынуждают пациентов отказываться от такой схемы лечения.

Рокситромицин и кларитромицин являются альтернативными макролидными антибиотиками с высокой концентрацией в тканях и переносятся пациентами лучше, так как более благоприятны с точки зрения побочных действий.

Офлоксацин сходен по эффективности с доксициклином и азитромицином, но более дорогостоящий и не имеет преимущества в дозировке. Другие хинолоны недостаточно эффективны против хламидийной инфекции.

Доксициклин и офлоксацин противопоказаны беременным женщинам.

Джозамицин в Украине назначают относительно редко (соответственно, меньше вероятность нечувствительности микробного агента к препарату).

Джозамицин и амоксициллин можно назначать беременным.

Ни одна из приведенных схем не является высокоэффективной, поэтому рекомендуется повторное лабораторное тестирование через 3 нед после завершения терапии. При положительных результатах тестирования или возобновлении урогенитальной симптоматики – повторный курс лечения со сменой антибиотика.

Терапия суставного синдрома

Вопрос о том, влияет ли краткосрочный курс лечения антибиотиками острой урогенитальной инфекции на течение артрита при реактивном артрите, остается противоречивым. Долгосрочная (3 месяца) антибактериальная терапия не оказывает влияние на течение артрита.

Выбор препаратов и доз диктуется степенью воспалительной активности заболевания.

При умеренном болевом синдроме, отсутствии системной воспалительной реакции (общего недомогания, усталости, потери веса и лихорадки), умеренном повышении СОЭ (в пределах 30 мм/ч) назначают НПВП и локальные введения ГКК.

Определенного препарата выбора не существует, целесообразно дополнительное применение топических средств, содержащих НПВП. При воспалении коленного или голеностопного суставов возможны внутрисуставные введения ГКК.

Для внутрисуставного введения предпочтительны наиболее мощные ГКК, такие как дексаметазон или комбинированный препарат бетаметазона пролонгированного действия Дипроспан. В зависимости от размеров и степени воспаления в сустав вводят 1-2 мл этих средств.

При выраженном болевом синдроме, наличии системной воспалительной реакции и значительном повышении СОЭ (