Классификация открытых переломов (Gustilo r.B. And Anderson j.T., 1976)

Этиология и патогенез.

Наиболее
частыми причинами ОП являются:

• катастрофы на
  транспорте;

• падение с высоты;

• применение
  огнестрельного оружия;

На механогенез ОП
оказывают влияние следующие факторы:

• кинетическая
  энергия объекта (движущегося тела
  человека или травмирующего предмета);

• размер,
  химический и физический состав
  травмируемой области и травмирующего
  агента;

• направление
  действия травмирующей силы.

Необходимость
правильной интерпретации всех травмирующих
факторов перед началом лечебного
процесса хорошо иллюстрирует следующий
клинический пример. Открытые переломы
большеберцовой кости являются
распространенным повреждением и часто
возникают в результате автодорожного
происшествия. Одним из вариантов данного
повреждения является удар бампера по
задней поверхности голени.

Энергия
удара, приводящего к перелому кости в
первую очередь поглощается и проводится
задней группой мышц голени. Кожные
покровы задней поверхности голени могут
оставаться интактными, мышцы в той или
иной степени повреждаться. Продолжающееся
воздействие приводит к перелому
большеберцовой кости, отломки которой
смещаются кпереди, разрывая на своем
пути подкожно жировую клетчатку и кожу.

Хирург перед хирургической обработкой
должен обязательно проанализировать
механогенез ОП. В противном случае,
успешно обработав рану передней
поверхности голени и зону перелома, он
может в раннем послеоперационном периоде
получить сдавление задней группы мышц
в фасциальном футляре, что приведет к
тяжелому нарушению функции конечности.
В данной ситуации хирургическую
обработку необходимо сочетать с
рассечением фасциального футляра задней
группы мышц.

Что
касается физического и химического
состава травмируемого агента, можно
отметить большую степень разрушений
при воздействии травмирующего агента
на объект, среда которого содержит много
жидкости или вещества более плотной
структуры, в отличие от объекта,
заполненного воздухом. Газ способен
сжиматься на фоне воздействия на него
какой- либо силы, жидкость и другие среды
– нет.

Различный ответ на воздействие
демонстрирует следующий описанный в
литературе опыт. Исследователи производили
выстрелы из винтовки по двум мишеням,
одна из которых была заполнена воздухом,
а другая квашеной капустой. Квашеная
капуста по содержанию жидкости
приблизительно соотносится с мышечной
тканью.

Первая мишень практически не
пострадала после выстрела, на ней были
видны только маленькие входное и выходное
отверстия от пули. Вторая мишень
разлетелась на мелкие кусочки. Аналогичная
ситуация может возникнуть при прохождении
пули через конечность. Зная о таких
особенностях, можно уже по проекции
огнестрельной раны прогнозировать
степень тяжести повреждения.

Эти
примеры показывают необходимость
комплексной оценки этиологических и
патогенетических особенностей ОП. Это
позволяет не только правильно поставить
диагноз, но и определить иногда невидимые
компоненты повреждения, и тем самым
разработать правильную программу
лечения.

Классификация открытых внутрисуставных переломов и переломовывихов (а.В.Каплан, о.Н.Маркова, 1967г.)

К
I группе (степени) относятся ограниченные
повреждения эпиметафизов, незначительно
или совсем не нарушающие конгруэнтности
суставных концов и мало отражающиеся
на функциональном восстановлении
сустава.

Ко II группе (степени)
относятся обширные повреждения
эпиметафиза, вызывающие значительное
нарушение конгруэнтности суставных
концов с возможным существенным
нарушением функционального восстановления
сустава.

К III группе относятся
полные разрушения эпиметафизов,
исключающие возможность восстановления
функции сустава.

В
каждой из трех групп переломы могут
сочетаться с подвывихами и вывихами. В
зависимости от характера и степени
повреждения мягких тканей открытые
внутрисуставные переломы и переломовывихи
также разделяют на три группы – А,Б, В.

К
IV относятся внутрисуставные травмы,
осложненные повреждением магистральных
сосудов и полным нарушением жизнеспособности
конечности или повреждения сустава,
при котором невозможно сохранить
конечность.

Среди
открытых повреждений суставов выделяют
также открытые подвывихи и вывихи,
тяжесть которых определяется размерами,
характером раны мягких тканей и степенью
микробного загрязнения. Для определения
групп тяжести можно проводить по трех
степенной классификации внутрисуставных
переломов.

В
диагностике открытых повреждений
суставов используют клинико-рентгенологический
метод. Наличие клинических признаков
перелома и вывиха, сочетающееся с
повреждением мягких тканей, а также
соответствующая рентгенологическая
картина позволяют поставить правильный
диагноз.

В
лечении открытых повреждений суставов
используются основные приемы и методы,
применяемые при оказании помощи
пострадавшим с открытыми переломами,
правда, имеются некоторые особенности.

При
открытых ранениях суставов и вывихах
в процессе хирургической обработки
обязательно промывается полость сустава,
удаляются участки поврежденного хряща.
После устранения вывиха обязательно
ушивается капсула сустава, и дренируются
параартикулярные пространства. В
послеоперационном периоде для фиксации
сустава используется гипсовая повязка
или скелетное вытяжение.

До настоящего времени нет достаточно четкого определения и единой классификации открытых переломов. II основу большинства существующих классификаций положены характер, локализация и размеры поврежде­ния мягких тканей на месте перелома. Ряд авторов при построении классификации открытых переломов конечности учитывают течение раневого процесса, объем хи­рургического вмешательства и другие признаки.

А Д. Озеров (1936) в зависимости от величины повреждения мягких тканей делил все открытые переломы на две основные группы: 1) с небольшой зоной повреж­дения мягких тканей; 2) с большой зоной повреждения мягких тканей. К первой группе повреждений автор от­носит переломы с повреждением мягких тканей отлом­ками кости изнутри. Во второй группе, учитывая харак­тер перелома кости, он выделил простой оскольчатый и множественные переломы кости.

Различают два вида открытых перело­мов: 1) когда отломки соприкасаются с воздухом, а из раны выделяются капельки жира; 2) когда из раны выделяется только кровь.

Недостаток этой классификации заключается в том, что, руководствуясь ею, не всегда можно распознать открытый перелом. Не при каждом открытом переломе в ране видны отломки и не всегда из раны выделяются капельки жира. Это зависит от уровня перелома, раз­меров и направления раневого канала.

В. В. Гориневская (1936) выделяет в отдельную груп­пу открытые повреждения костей с обширным размоз­жением мягких тканей. Ею предложена следующая классификация открытых переломов: 1) переломы, при которых нарушение целости кожи вызвано прокалыва­нием ее острым отломком изнутри; 2) переломы с боль­шим нарушением целости кожи и мягких тканей; 3) раз­мозжение конечности.

М. О. Фридлянд (1940) и Л. И. Шулутко (1940) не придавали значения точечным ранам кожного покрова и предлагали такие повреждения исключить из группы открытых переломов.

Т. С. Григорьева (1946) в зависимости от тяжести по­вреждения мягких тканей все открытые повреждения делит на три основные группы: 1) переломы с неболь­шим повреждением мягких тканей; 2) переломы с об­ширным повреждением мягких тканей; 3) травматиче­ские отрывы.

В. А. Чернавекий (1958), используя в своей класси­фикации деление открытых переломов по тяжести по­вреждения мягких тканей, ставит в прямую зависимость от этого объем хирургического вмешательства. Он раз­личал четыре вида открытых переломов: 1) с незначи­тельной раной (прокол кожи), когда не требуется хи­рургического вмешательства;

Особенности диагностики и лечения открытых переломо-вывихов и вывихов.

Данные
повреждения наблюдаются значительно
реже открытых диафизарных переломов и
имеют ряд особенностей в диагностике
и лечении.

Основными
причинами отличия открытых вне- и
внутрисуставных повреждений являются
анатомо-физиологические особенности
кровоснабжения и характер тканей,
окружающих суставы. Крупные массивы
мышц, большой объем и особенности
анатомического строения суставов
способствуют развитию гнойных процессов
с длительным течением. Хотя синовиальная
оболочка и суставной хрящ обладают
высокой устойчивостью к инфекции.

На
основании тяжести повреждения
костно-суставных элементов, клинической
картины, развитии осложнений, восстановлении
функции и исходов внутрисуставные
открытые повреждения разделяются на
три группы.