Разновидности и диагностика аномалий развития позвоночника

Виды врожденных аномалий позвоночника

Аномалии позвоночника могут быть:

• морфологическими,
• количественными,
• связанными с нарушенной дифференциацией (патологией остеогенеза).

Морфологические аномалии бывают связаны с недоразвитием переднего или заднего отдела позвоночника либо обеих отделов:

• полупозвонки или клиновидные позвонки (высота тела передней и задней поверхности отличаются);
• плоскоклиновидные позвонки (ширина равна или больше высоты) — такие позвонки имеют прямоугольную, бочкообразную или вазообразную форму, а диски соответственно сплющены, вогнуты (бабочковидные) или выступают по бокам;
• неполное сращение дуги позвонка (спондилолиз);
• слияние позвонков;
• аномально подвижные позвонки.

Известны следующие примеры количественных аномалий:

• Слияние первого шейного позвонка Атланта (ассимиляция) с затылочной костью, из-за чего в шейном отделе — не семь, а шесть позвонков.
• Сакрализация — слияние пятого поясничного L5 и первого крестцового S1 позвонков (количество позвонков поясничного отдела становится равным 4);
  • полная (истинная) сакрализация — сращиваются не только тела позвонков, но и поперечные отростки;
  • неполная сакрализация — несмотря на гипертрофию поперечных отростков, сращивания между ними нет.
• Люмбализация — чрезмерная подвижность S1 из-за открепления от S2 (в поясничном отделе появляется «лишний» шестой позвонок).

Диагностировать аномалию можно у новорожденных, и у детей, начиная с трехлетнего возраста:

• обычно к трем годам слияние ядер окостенения должно уже произойти, за исключением пояснично-крестцового отдела.

Примеры нарушенной дифференциации:

• spina bifida occulta — недоразвитие части позвоночника по причине незаращения дужек;
• spina bifida aperta (спинномозговая грыжа у новорожденных) — одновременное незаращение дужек и спинномозгового канала;
• передний и задний рахишизис — незаращение и позвонковых тел, и дужек;
• частичное или тотальное незакрытие крестцового канала;
• дисплазия тазобедренного сустава (врожденный вывих ТБС).

1. Соединение 5-го поясничного позвонка и крестцовой области – сакрализация;2. Костная связь между 1-ым шейным позвонком и затылочной костью – окципитализация;3. Разделение 1-го крестцового позвонка (S1) от основной крестцовой структуры – люмбализация.

Описанные аномалии изменения позвонков визуализируются на МРТ, КТ, рентгенографии шейной, поясничной области.

1. Спондилолиз – задержка развития задних позвонков;2. Клиновидные позвонки – затруднения функционирования передней части;3. Незаращение тел и дужек.

При использовании магнитно-резонансной томографии вышеописанные изменения хорошо отслеживаются. Даже без трехмерного моделирования на томограммах прослеживается любая из вышеописанных видов патологии.

Аномалии развития позвонков: классификация

Число позвонков может значительно варьировать. Наиболее полную информацию о количестве, форме, структуре и положению каждого позвонка можно получить при рентгенографии трех отделов позвоночника одновременно. Наиболее часто формула числа позвонков имеет вид: 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 3–4 копчиковых.

В норме последний крестцовый позвонок, если считать количество позвонков сверху вниз, — 29-й. Возможно, именно такое сочетание позвонков различных отделов создает оптимальные условия для функционирования всего позвоночника и организма в целом. Однако число позвонков весьма вариативно. Наибольшие изменения касаются числа позвонков переходных зон: черепно-шейной, шейно-грудной, пояснично-грудной, пояснично-крестцовой, крестцово-копчиковой.

В практике мануальной терапии бывает особенно важно проследить, какие аномалии развития встречаются на всем протяжении позвоночника. Границы отделов позвоночника могут смещаться вверх или вниз. Несмотря на это, организм в ходе своего развития и становления стремится сохранить оптимальное количество позвоночных двигательных сегментов в каждом отделе.

Этим и обусловлено наличие незначительных аномалий на разных уровнях, которые, соединяясь, создают уникальную, гармонично работающую биомеханическую машину осевого скелета данного человека. В зависимости от направления смещения границы они получили название «краниализация» или «каудализация» (В.А. Дьяченко, 1949, 1954).

В качестве признаков краниализации диагностируют смещение переходных границ отделов позвоночника на один позвонок вверх. У пациентов наблюдаются: ассимиляция атланта, шейные ребра или гиперплазия реберно-поперечных отростков С7, двусторонняя гипоплазия или агенезия двенадцатых ребер, короткий поперечный отросток L4 и сакрализация L5, увеличение числа копчиковых позвонков за счет отделения пятого крестцового позвонка от массива крестца. Последний крестцовый позвонок становится 28-м.

При каудализации все переходные границы смещаются в каудальном направлении. У пациентов можно обнаружить различные формы манифестации проатланта, редукцию первого ребра, за счет чего первый грудной позвонок становится подобен шейному позвонку, двенадцатые ребра увеличиваются в размерах, появляются поясничные ребра.

Клинические признаки и лечение позвоночных аномалий

Морфологические аномалии, связанные с формой и размерами, более всего заметны в грудном отделе, однако могут быть в разных отделах позвоночника.

• Если клин (большая сторона позвонка) находится в переднем отделе позвоночника, то наблюдается патологический кифоз (горб).
• Если клин направлен к задней поверхности, то кифоз сглаживается, и здесь уже возникает аномально плоская спина.
• При плоскоклиновидных позвонках грудная клетка имеет прямоугольную, бочкообразную форму небольшой высоты, общие пропорции нарушены.
• При боковых клиновидных позвонковых аномалиях развивается диспластический сколиоз.
• В смешанных аномалиях может наблюдаться кифосколиоз.

Диспластические деформации проявляются симптомами:

• боли в грудной клетке и спине;
• дыхательная недостаточность;
• нарушения сердечной ритмики;
• патологии тазовых органов и др.

Лечение:

• ношение корригирующих корсетов;
• лечебная гимнастика и массаж;
• электромиостимуляция;
• в тяжелых случаях хирургическая многоэтапная операция.

Синдром короткой шеи

Сращение шейных позвонков в шейном отделе Синдром Клиппеля-Фейля клинически проявляется в следующих признаках:

• короткой шее;
• низкой линии волос;
• вдавленным основанием черепа;
• высоком расположении лопаток (лопатки Шпренгеля);
• неврологическими расстройствами;
• нистагмом (непроизвольным движением глаз);
• снижением возбудимости шейных мышц.

Лечение:

• корригирующая гимнастика;
• ношение воротника Шанца при обострении.

Неполное сращение (спондилолиз) чаще наблюдается в поясничных позвонках l4 — l5.

Проявляется в виде симптомов:

• умеренной боли, особенно в сидячем положении и во время постукивания по остистым отросткам;
• напряженных длинных мышц спины;
• увеличенного поясничного лордоза.

При превышении нагрузок может привести к смещению (спондилолистезу) и нарушению стабильности позвоночного столба.

Консервативное лечение спондилолистеза:

• гимнастика, массаж, плавание;
• ограничение нагрузок, ходьбы и стояния;
• жесткая постель;
• физиотерапия в целях уменьшения болевых проявлений (электрофорез с новокаином, парафин, грязи);
• ношение корсетов.

Консервативное лечение проводится только в первой стадии болезни.

При нарушениях стабильности спондилолизные аномалии развития позвоночника устраняются только оперативным путем.

Люмбализация (излишняя подвижность) может привести к спондилоартрозу.

В аномальном отделе возможно развитие остеохондроза.

Лечение в основном проводится при боли и снимает только симптомы.

Медикаментозное лечение:

• НПВС, мышечные спазмолитики, хондропротекторы.
• Физиотерапия:
  • иглорефлексотерапия, сероводородные и радоновые ванны, массаж, специальная корригирующая гимнастика.

При невыносимых болях производится резекции сращенных позвонковых тел и отростков.

Ассимиляция атланта

Это частичное или полное сращение первого шейного позвонка с затылочной костью, вызванное пороками развития краниовертебральных структур в период эмбрионального развития. Однако эта врожденная аномалия долго протекает бессимптомно и может впервые проявиться в возрасте 20 лет.

Приводит либо к сужению большого затылочного отверстия и сдавливанию верхних шейных спинномозговых сегментов и продолговатого мозга, либо к ограниченной подвижности верхнего шейного отдела.

Ограниченность в верхних отделах компенсируется сверхподвижностью и нестабильностью нижнего шейного отдела.

Симптомы:

• приступообразные головные боли и головокружения;
• тахикардия;
• вегетативные расстройства;
• дисфагия;
• охриплость голоса;
• неврит лицевого нерва;
• нистагм.

Лечение:

• анальгетики и НПВС;
• мочегонные препараты, понижающие внутричерепную гипертензию;
• для повышения стабильности — воротник Шанца;
• физиотерапиия (электро- и ультрафонофорез, ЛФК, массаж).

Незаращение дужек

Незаращение дужек (spina bifida occulta) или скрытое расщепление образуется в основном в сегменте L5-S1 и не проявляется в виде спинномозговой грыжи.

• При этой аномалии возникают боли, похожие на радикулит.
• Лечение симптоматическое:
  • паравертебральные блокады, массаж, диадинамотерапия.
• При хронической стойкой боли показано удаление верхнего остистого отростка.

Аномалия spina bifida aperta — это спинномозговая грыжа новорожденных.

• Проявляется в виде мешкообразного образования на спине у родившихся детей.
• Вызывает много тяжелых необратимых неврологических изменений и является причиной инвалидности детей.
• Устраняется только хирургическим путем, причем желательно пренатальная (внутриутробная) операция, чтобы предотвратить необратимые явления.

Рахишизис приводит к прогрессирующему сколиозу у детей.

• Проявляется пояснично-крестцовыми болями, гипертрихозом (повышенным оволосением в аномальной области позвоночника).
• Лечение симптоматическое.

Диагностика позвоночных аномалий

Выявить аномалии позвоночника можно только у ортопеда или хирурга.

• Морфологические или количественные аномалии определяются при помощи обычной рентгенографии:
  • На рентгене выше виден грудной кифосколиоз, вызванный клиновидным позвонком L.
• Нарушения дифференциации диагностируются количественной компьютерной томографией:
  • ККТ визуализирует позвонок в 3-D изображении и определяет его плотность.
• Другой точный метод обследования МРТ позволяет подтвердить незрелый костный синтез — отсутствие слияния ядер окостенения.

Системный анализ рентгенограмм позвоночника

Системный анализ рентгенограмм позвоночника (САРП) представляет собой технологию распознания, регистрации, копирования, сравнения и хранения объективной информации об индивидуальных особенностях позвоночника каждого больного. Он направлен на описание одновременно структурных и статических функциональных особенностей каждого позвонка больного и позвоночника в целом.

В результате исследования с помощью метода САРП рентгенолог создает графическую модель позвоночника данного больного. Уникальным преимуществом такой модели является то, что все аномалии развития позвоночника отражаются в виде единой схемы и в письменном протоколе исследования. Помимо структурных нарушений схема передает особенности пространственного положения позвонков.

Эта картина помогает проследить, как минимальные нарушения в строении даже одного позвонка отражаются на смещениях расположенных выше и ниже позвоночных двигательных сегментов. Отчетливо можно различить, как изменяются статические и динамические нагрузки, что позволяет объяснить, где и почему в позвоночнике данного пациента возникают дистрофические изменения.

Важно, что анализу поддаются изменения, значительно удаленные друг от друга. Например, системная модель САРП позволяет изучить особенности смещения шейных позвонков при аномалии тропизма суставных отростков пояснично-крестцового перехода. И наоборот, как лордозирование зуба аксиса отразилось на пространственном положении, а затем и на морфологическом строении всего позвоночника.

Многие процессы в позвоночнике, которые ранее воспринимались как отдельные патологические явления, в ходе моделирования объединяются в общие группы и синдромы. Например, вазообразная форма седьмого шейного позвонка очень часто сопровождается ранним развитием остеохондроза одного-двух вышестоящих позвоночных двигательных сегментов, приводя к возникновению грыжи диска.

Нередко эта аномалия сочетается с ящикообразной формой позвонков, расположенных ниже. Изменение формы позвонков приводит к возникновению смещения вышерасположенных сегментов, формированию сколиотической и кифотической деформации отдела. Сравнивая гармоничность искривлений позвоночника, можно с определенностью сказать, какие позвонки испытывают максимальные нагрузки и как необходимо воздействовать мануально, чтобы минимизировать патологическое влияние создавшихся функциональных условий.

Рентгенография одновременно трех отделов и системный анализ рентгенограмм позвоночника позволяют мануальному терапевту и рентгенологу глобально оценить наличие аномалий развития всего позвоночника. Выраженность краниализации или каудализации у каждого больного бывает неодинакова и редко проявляется более чем 2–3 аномалиями.

Вместе с тем знание их характера, положения и симметричности позволяет заподозрить сопутствующие нарушения со стороны других органов и систем на том же сегментарном уровне. Основание этому дают наблюдения Э.В. Ульриха (1995), который пишет, что аномалия развития позвоночника является маркером соматических и висцеральных дисплазий на том же сегментарном уровне у данного больного.