Новые рекомендации по лечению ювенильного идиопатического артрита метотрексатом

Антагонисты рецептора ИЛ-1

Исходные многообещающие результаты с использованием анакинры — анта­гониста рецептора ИЛ-1 — для лечения ювенильного артрита были подтверждены как для системных, так и для суставных компонентов, включая пациентов, рези­стентных к ингибиторам ФНО.

ИЛ-6 также является важным звеном в патогенезе системного артри­та. Эффективность тоцилизумаба до сих пор исследуется.

Врач-педиатр о ювенильном ревматоидном артрите у детей

В последние десятилетия, к сожалению, данное заболевание набирает силу среди детей и подростков. Ювенильный хронический артрит у детей (ЮХА) – это аутоиммунное заболевание. Одной из предполагаемых причин считается инфекция.

Причиной артрита также могут быть:

• вакцинация (чаще после АКДС);
• травма сустава;
• переохлаждение;
• избыточная инсоляция (пребывание на солнце);
• наследственная предрасположенность.

Анатомия сустава

Чтобы понять суть и классификацию ЮХА, давайте разберемся, из чего состоит сустав.

Сустав — это соединение костей скелета, погружённое в суставную капсулу, или сумку. Благодаря им человек может проявлять любую двигательную активность.

Суставная сумка состоит из наружного и внутреннего слоев. Внутренний слой или синовиальная оболочка — это своего рода питание сустава.

У детей суставы обильно снабжены сосудистой сетью.

При ЮХА возникает воспаление в синовиальной оболочке, отсюда нарушается трофика (питание через кровоснабжение) сустава и дальнейшие изменения.

По количеству поражённых суставов артрит подразделяется на:

• моноартрит — поражается один сустав;
• олигоартрит – когда задействовано не более четырех суставов;
• системный вариант – к поражению суставов присоединяется повреждение органов и тканей;
• полиартрит – повреждено более четырех суставов.

По развитию осложнений:

• инфекционные осложнения;
• синдром активации макрофагов;
• болевой суставной синдром у ребёнка;
• лёгочно-сердечная недостаточность;
• задержка роста.

Боль — это самая основная жалоба при возникновении ревматоидного артрита у детей, поэтому при подозрении на артрит мама должна обратить внимание на следующие факторы:

• покраснение и припухлость сустава;
• кожа над суставом горячая на ощупь;
• ребёнок щадит сустав, ограничивая движения в нём;
• боль при сгибании, разгибании поражённой конечности;
• по утрам скованность в суставе, то есть невозможность встать с кровати или почистить самостоятельно зубы из-за ограничения подвижности в суставе.

Распространённость составляет около 10 %. Им чаще болеют девочки в возрасте от 8 — 15 лет.

Боли в суставах возникают симметрично. Чаще поражаются коленные, лучезапястные и голеностопные суставы.

Осложнения:

• задержка роста;
• тяжёлая инвалидизация;
• контрактуры (отсутствие подвижности) в суставах.

Такое тяжёлое течение и осложнения связаны с наличием ревматоидного фактора в крови, который достаточно агрессивен к синовиальной оболочке сустава и приводит к необратимым последствиям без адекватного лечения.

Распространён в 20 — 30 %. Опять-таки чаще страдает женский пол от 1 года до 15 лет, возрастные рамки шире, нежели у серонегативного.

Течение данного заболевания доброкачественное.

Поражаются суставы:

• коленные;
• локтевые;
• височно-нижнечелюстные соединения;
• шейный отдел позвоночника.

Нестероидные противовоспалительные средства

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) – это одно из наиболее распространенных хронических заболеваний, которые встречаются у детей.

В Соединенных Штатах около 300 000 детей имеют этот диагноз.

Симптомы ЮРА включают боль в суставах, отечность и скованность движений.

Одним из ранних признаков болезни может быть прихрамывающая походка по утрам.

Доктор Николай Николов (Nikolay Nikolov), ревматолог и глава клинической группы FDA, говорит, что дети с ювенильным ревматоидным артритом и их родители сейчас имеют повод для оптимизма. За последние несколько лет были разработано несколько перспективных препаратов, которые одобрены FDA. Эти лекарства способны эффективно контролировать болезнь, предотвращая осложнения.

Точная причина ювенильного ревматоидного артрита неизвестна, но ученые относят это заболевание к аутоиммунным. При аутоиммунных болезнях иммунная система организма, которая в норме должна атаковать чужеродные агенты, поражает свои собственные ткани.

Есть несколько подгрупп ювенильного артрита. Эти заболевания эксперты ЦКЗ США называют собирательным термином ювенильный идиопатический артрит (ЮИА). Сюда входят болезни, которые начинаются до 16-летнего возраста и проявляются воспалением, припухлостью одного или более крупных суставов продолжительностью как минимум 6 недель.

ЮИА поражает крупные суставы, включая колени, запястья, локти, а также мелкие суставы. При полиартикулярном ЮИА (самая большая подгруппа) поражаются, как следует из названия, несколько суставов. Другая группа – системный ЮИА – поражает все тело, и обычно сопровождается жаром и кожными высыпаниями.

В прошлом первый ряд препаратов для детей с ювенильным артритом составляли НПВС – нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен и аспирин. Дети с тяжелым ювенильным артритом должны были также принимать препараты, подавляющие естественный иммунный ответ, такие как кортикостероиды и метотрексат.

Но полиартикулярный и системный ЮИА сейчас можно лечить более современными и эффективными средствами, которые называют биологическими препаратами (в амер. литературе — biologics). Их так именуют по той причине, что все они синтезируются из биологических источников.

«По мере продвижения науки на молекулярном уровне, мы узнали больше о том, что управляет артритом, и идентифицировали важные мишени для терапии», — говорит Николов.

Среди этих мишеней цитокины (молекулы, которые контролируют воспаление), такие как фактор некроза опухоли ФНО-альфа, интерлейкины и другие протеины.

Биологические препараты, которые применяются при ювенильном артрите, обычно вводятся внутривенно или подкожно, а курс лечения может составлять от нескольких месяцев до нескольких лет. Разные биологические препараты назначают при разных подгруппах заболевания. В США за последние годы FDA одобрила несколько препаратов этого класса:

• Humira (адалимумаб) для полиартикулярного ЮИА в феврале 2008.
• Orencia (абатацепт) для полиартикулярного ЮИА в апреле 2008.
• Enbrel (этанерцепт) для полиартикулярного ЮИА в июне 2008.
• Actemra (тоцилизумаб) для системного (2011) и полиартикулярного ЮИА (2013).
• Ilaris (канакинумаб) для системного ЮИА в мае 2013 года.

«В дополнение к уменьшению проявлений болезни и улучшению функциональности суставов, многие из этих биологических препаратов замедляют разрушение суставов у взрослых с ревматоидным артритом (РА)», — добавляет Николов.

Хотя ученые пока не обладают достаточным объемом данных о безопасности таких препаратов у детей, есть большой опыт их применения у взрослых пациентов с ревматоидным артритом. Биологические препараты для лечения ЮА – это очень мощные лекарства, которые способны подавлять иммунную систему и повышают риск инфекций, включая оппортунистические (необычные) инфекции и туберкулез.

Когда эти препараты продемонстрировали высокую эффективность в лечении РА у взрослых в ходе крупных клинических испытаний, фармацевтические компании начали изучать их действие при артрите у детей. FDA, принимая решение по поводу этих лекарств, взвешивала возможные риски и ту огромную пользу, которую они могут принести детям с ювенильным артритом.

«Возможно, что некоторые явления, которые не проявлялись у взрослых пациентов, могут возникнуть у детей. Возьмем, к примеру, влияние на иммунную систему, которое подвергает детей риску не совсем обычных инфекций.

Но это не конец истории. Ученые продолжают работать над улучшением существующих методов лечения и созданием новых препаратов, которые будут лучше работать и вызывать меньше побочных эффектов.

Приблизительно 25-33% больных, в основном те, кто страдает от олигоартикулярной формы, хорошо отвечают лечение ювенильного артрита нестероидными противо­воспалительными препаратами. Для оценки эффективности данной схемы лечения у конкретного больного требуется от 4 до 6 недель.

Поскольку НПВП не меняют течение болезни и не предупреждают развитие деструктивных изменений сустава, в большей степени их назначают для лечения боли, скованности и лихорадки, связанных с системным артритом.

В лечении ювенильного артрита при приеме какого-либо конкретного НПВП не выявлено четкого преимущества перед дру­гими препаратами. Некоторые пациенты, которые не отвечают на один препарат, могут быть чувствительны к другому.

К нестероидным противовоспалительным препаратам, одобренным для лечения ювенильного артрита относят напроксен, ибупрофен, мелоксикам и толметин натрия. У первых трех препаратов есть жидкие формы. Для более точного соблюдения режима лечения предпочтительно использовать НПВП, которые больной принимает 1-2 раза в день.

Поскольку аспирин нужно принимать трижды в день, чтобы обеспечить остаточный уровень препарата в сыворотке и он также ассоциируется с развитием синдрома Рейе, этот препарат в лечении ювенильного артрита был заменен на другие лекарства.

Тяжелые желудочно-кишечные осложнения наблюдаются редко, хотя многие дети жалуются на дискомфорт со стороны ЖКТ. Чтобы его предотвратить, необ­ходимо принимать НПВП одновременно с пищей. Побочные эффекты со сторо­ны ЖКТ уменьшаются при смене препарата или при назначении Н2-блокаторов или ингибиторов протонной помпы.

Нередко наблюдают небольшое увеличение активности печеночных ферментов. К другим нежелательным явлениям относят псевдопорфирию, чаще всего связанную с приемом напроксена у светловоло­сых европеоидов, а также влияние на центральную нервную систему, включая головные били и дезориентацию (особенно при приеме индометацина).

У детей редко отмечают отрицательное влияние на почки, чаще оно проявляется во время параллельного приема нескольких НПВП. Проблема отрицательных воздействий на сердечно-сосудистую систему формально не изучалась.

Циклоспорин А

Циклоспорин А более эффективен для подавления лихорадки и при сниже­нии дозы глюкокортикоидов, чем для лечения артрита у пациентов с системным артритом, он особенно эффективен у больных с синдромом активации макро­фагов.

Талидожид может быть эффективен при лечении невосприимчивого к другим препаратам системного артрита. Кроме контроля тератогенного действия препарата, необходимо тщательное наблюдение за развитием периферической нефропатии.

У детей при лечении ювенильного артрита такие препараты, как гидроксихлорохин, произво­дные золота, пеницилламин или азатиоприн, были неэффективными.