Что можно есть при ревматоидном артрите Принципы диеты лечебного питания

Влияние медикаментозной терапии РА на организм

Традиционное лечение ревматоидного артрита обоих типов (серопозитивного и серонегативного) помимо базисных лекарств, имеющих отсроченный эффект (на выбор врача-ревматолога препараты золота, цитостатики, антималярийные средства, сульфаниламиды, Д-пеницилламин), включает в себя обезболивающие и гормональные средства, которые имеют множество побочных действий.

Правильное питание направлено на то, чтобы минимизировать вред, наносимый медикаментами. С другой стороны задача диетолога при подборе меню – добиться того, чтобы пациент получал максимум полезных веществ, и исключить продукты, которые вызывают обострение патологии (об этом ниже).

Группы вспомогательных препаратов и их влияние на организм больного ревматоидным артритом:

• нестероидные противовоспалительные средств (НПВС);
• кортикостероиды.

Слева язва желудка на фоне длительного приема НПВП, справа разрежение костной ткани (остеопороз) на фоне длительной гормональной терапии

Лекарства этой группы негативно действуют на слизистую желудка и кишечника, провоцируя обострение уже имеющихся у больного гастрита, язвы желудка или 12-перстной кишки или вызывая их появление при длительном приеме.

Кортикостероиды

Гормональные препараты разрушительно действуют на большинство органов и систем человеческого организма, особенно при длительном применении. Однако если активность артрита у пациента зашкаливает, без таких средств не обойтись.

В такой ситуации на первое место выходит правильное и сбалансированное питание, помогающее в ряде случаев (повышение уровня сахара в крови, повышение артериального давления, раздражение слизистой желудка вплоть до появления язвы, увеличение вязкости крови и повышение риска образования тромбов, снижение плотности костей) минимизировать отрицательное воздействие лечения.

Диагностика ИБС и стенокардии при ревматоидном артрите

Развитие субклинически протекающего иммунопатологического процесса происходит за много месяцев (или лет) до появлении очевидных признаков заболевания. По данным биопсии синовиальной оболочки, признаки хронического синовита выявляют уже в самом начале болезни не только и воспалённых, но и «нормальных» суставах.

У «условно» здоровых людей, в последующем заболевших ревматоидным артритом, обнаруживают различные иммунологические нарушения, характерные для РА (увеличение уровня РФ, анти-ЦЦП антител, СРБ), задолго до появления первых клинических симптомов заболевания.

У 2/3 пациентов структурные изменения (эрозии) возникают очень быстро, уже в течение первых двух лет с момента начала болезни. Установлено, что предотвращение структурных повреждений в дебюте РА способствует сохранению функциональной активности пациентов в долговременной перспективе.

Однако промежуток времени, когда активная терапия БПВП может эффективно затормозить прогрессирование поражения (так называемое «окно возможности»), весьма короткий и иногда составляет всего несколько месяцев от начала болезни.

Очевидно, что ревматоидный артрит – яркий пример заболевания, при котором отдалённый прогноз во многом зависит от того, насколько рано была проведена правильная диагностика и начата активная фармакотерапия.

В этом отношении РА в определённой степени напоминает такие заболевания, как сахарный диабет и артериальную гипертензию. Однако если ранняя диагностика артериальной гипертензии и сахарного диабета в подавляющем большинстве случаев не представляет трудностей, поскольку она основана на оценке хорошо известных врачам общей практики клинических проявлений и использовании доступных лабораторных и инструментальных методов, то диагностика ревматоидного артрита в дебюте болезни – значительно более трудная (иногда неразрешимая) задача.

Это связано с рядом объективных и субъективных обстоятельств. Во-первых, симптомы раннего РА часто неспецифичны, их можно наблюдать при чрезвычайно широком круге как ревматических, так и не ревматических заболеваний, а общепринятые классификационные критерии достоверного РА не подходят для ранней диагностики.

Во-вторых, для установления такого диагноза необходимы специальные знания и навыки оценки клинических и рентгенологических признаков поражения, а также умение интерпретировать лабораторные (иммунологические) тесты, с которыми плохо знакомы врачи общей практики.

Таким образом, одна из причин неблагоприятного прогноза при РА дли тельный период времени между началом болезни и поступлением пациента под наблюдение ревматолога. Очевидно, что важный фактор, способствующий улучшению прогноза у пациентов на ревматоидный артрит, активная диагностика этого заболевания на поликлиническом этапе врачами общей практики.

Группа европейских и американских ревматологов (под эгидой Европейской антиревматической лиги) разработала алгоритм, позволяющий более активно выявлять пациентов с ранним РА на поликлиническом этапе. В качестве диагностического признака раннего РА (а также показателя активности болезни) учитывают длительность утренней скованности (более 10 мин), а при осмотре пациентов «тест бокового сжатия» пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов.

Положительные результаты отражают возникновение суставного воспаления. Несмотря на то, что быстрое прогрессирование поражения более вероятно при высоких титрах ревматоидного фактора, увеличение СОЭ и уровня СРБ, следует помнить, что эти показатели на ранней стадии болезни часто соответствуют норме.

В связи с этим отрицательные результаты лабораторной диагностики не исключают диагноз ревматоидного артрита, а, следовательно, предполагают необходимость направления пациентов на консультацию к ревматологу.

Цели проведения лабораторных исследований.

• Подтверждение диагноза.
• Исключение других заболеваний.
• Оценка активности заболевания.
• Оценка прогноза.
• Оценка эффективности лечения.
• Выявление осложнений заболевания.

Изменении лабораторных показателей, выявляемые при ревматоидном артрите.

• Анемия (уровень гемоглобина менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин). Показатель активности заболевания. Анемию выявляют в 30-50% случаев. Возникают любые формы анемий, но чаще всего анемия хронического воспаления и, реже, железодефицитная анемия. При обнаружении данного состоянии необходимо исключить желудочно-кишечное кровотечение.
• Увеличение СОЭ и уровня СРВ. Критерий для дифференциальной диагностики ревматоидного артрита и невоспалительных заболеваний суставов. Позволяет оценить активность воспаления, эффективность лечения, тяжесть заболевания, риск прогрессирования деструкции.
• Гипоальбуминемия. Часто обусловлена нефротоксичностью препаратов, применяемых для лечения РА.
• Увеличение уровня креатинина. Обусловлено нефротоксичностью препаратов, применяемых для лечения РА.
• Лейкоцитоз (тромбоцитоз, эозинофилия). Показатель тяжёлого течения РА, часто с внесуставными (системными) проявлениями. Отмечают сочетание с высоким уровнем РФ. Считают показанием для назначения ГК. При выявлении данного состояния необходимо исключить развитие инфекционного процесса.
• Нейтропения. Признак развития синдрома Фелти.
• Увеличение уровня печёночных ферментов. Показатель активности заболевания. Изменение также может быть обусловлено гепатотоксичностью препаратов, применяемых для лечения, или связано с заражением вирусами гепатита В или С.
• Увеличение уровня глюкозы. Связано с применением ГК.
• Дислипидемия. Связана с применением ГК, но может быть обусловлена активностью воспаления.
• Увеличение уровня РФ. Выявляют у 70-90% пациентов. Высокие титры в дебюте заболевания коррелируют с тяжестью, быстротой прогрессирования патологического процесса и развитием системных проявлений. Однако динамика титров не всегда отражает эффективность лечения. Тем не менее уровень РФ недостаточно чувствительный и специфичный маркёр ранней стадии РА (в дебюте выявляют примерно у 50% пациентов). Специфичность низкая также у лиц пожилого возраста.
• Увеличение уровня анти-ЦЦП антител. Более специфичный маркёр РА, чем уровень РФ. Увеличение титров и РФ, и анти-ЦЦП антител позволяет диагностировать РА с более высокой чувствительностью и специфичностью, чем увеличение уровня только одного из этих показателей. Обнаружение анти-ЦЦП антител считают критерием для дифференциальной диагностики РА на ранней стадии с другими заболеваниями, протекающими с полиартритом (первичный синдром Шегрена, СКВ, вирусный гепатит В и С и др.). Кроме того, по увеличению уровня анти-ЦЦП антител прогнозируют риск развития деструкции у пациентов с ранним РА.
• Увеличение уровня АНФ. Выявляют в 30-40% случаев, обычно при тяжёлом течении РА.
• Увеличение уровня иммуноглобулинов (^С. ^М, 1