- Что лечит детский ревматолог
- Что лечит ревматолог-кардиолог
- Какие лабораторные исследования (анализы) назначает ревматолог?
- Ревмопробы
- Коагулограмма
- Иммунограмма
- Онкомаркеры
- Тропонины
- D-димеры
- Взрослый пациент в ревматологии
- Диагностика у ревматолога
- Какие препараты назначает ревматолог?
- Тревожные симптомы: повод для консультации ревматолога
- Этиология и патогенез ревматоидного артрита
Оглавление
- 1 Что лечит детский ревматолог
- 2 Что лечит ревматолог-кардиолог
- 3 Какие лабораторные исследования (анализы) назначает ревматолог?
- 4 Взрослый пациент в ревматологии
- 5 Диагностика у ревматолога
- 6 Какие препараты назначает ревматолог?
- 7 Тревожные симптомы: повод для консультации ревматолога
- 8 Этиология и патогенез ревматоидного артрита
Что лечит детский ревматолог
Большинство ревматических заболеваний проявляются лишь во взрослом возрасте, хотя известно, что предпосылки для их развития часто появляются ещё в детстве. Кроме того, некоторые болезни (в особенности те, которые являются наследственными, как многие диффузные заболевания соединительной ткани) начинают беспокоить деток с раннего возраста.
Поэтому детский ревматолог – это врач с очень высоким уровнем личной ответственности, который обязан обладать большим опытом в изучении и лечении ревматических болезней, как у взрослых, так и у детей.
Считается, что детская ангина является одним из основных факторов развития ревматических заболеваний в раннем возрасте. Кроме нее, некоторые исследователи возлагают эту вину на патологическую активность стрептококков.
В любом случае, на этих знаниях основывается терапия детских болезней антибиотиками. Исследования показывают, что ревматическая лихорадка, перенесенная в детском возрасте без употребления антибиотиков, провоцирует развитие пороков сердца.
Лечение ревматических заболеваний у детей осложняется противопоказаниями к применению многих эффективных препаратов. Опытные ревматологи способны составить план лечения такими препаратами с учетом общей площади тела и небольшого веса ребенка.
Труд врачей-ревматологов сложно переоценить, так как благодаря нему у многих больных ревматическими заболеваниями людей появляется шанс дожить до глубокой старости, ведя активный образ жизни.
Возрастной фактор в ревматологии является определяющим, потому если речь идет о заболеваниях, актуальных для этой области у детей, то и обращаться следует к детскому ревматологу. Объясняется это индивидуальностью возрастной специфики течения ревматических заболеваний, разницей в особенностях их начала, а также подбираемой тактикой терапии.
Детская ангина, как и ангина в целом, является предрасполагающим фактором для развития ревматических заболеваний. Отдельная роль отводится воздействию, оказываемому со стороны стрептококков в развитии этой патологии.
Ревматическая лихорадка, перенесение которой пришлось у пациента на период детского возраста, является основой для развития в дальнейшем пороков сердца, что в частности обуславливается исключением в лечении использования антибиотиков.
Лечение, осуществляемое детским ревматологом, основывается на многих факторах, в том числе и учете недопустимых к приему детьми препаратов, при этом дозировка их подбирается строго на основании общей площади тела или по килограммам веса конкретного ребенка.
При помощи физических упражнений и воздержанности большая часть людей может обойтись без медицины.
Симптомы и лечение заболеваний человека
Перепечатка материалов возможна только с разрешения администрации и указанием активной ссылки на первоисточник.
Вся предоставленная информация подлежит обязательной консультации лечащим врачом!
Вопросы и предложения: [javascript protected email address]
Детский ревматолог — это врач, который диагностирует и лечит заболевания соединительной ткани и суставов у детей и подростков.
К детскому ревматологу обращаются при:
- ревматических заболеваниях околосуставных мягких тканей;
- артритах (микрокристаллическом, реактивном, ревматоидном и псориатическом);
- анкилозирующем спондилите (болезнь Бехтерева);
- гранулематозе Вегенера;
- синдроме Гудпасчера;
- геморрагическом васкулите;
- системных васкулитах;
- гигантоклеточном артериите;
- синдроме Шегрена;
- болезни Такаясу;
- дерматомиозите;
- узелковом периартериите;
- облитерирующем тромбангиите;
- красной системной волчанке;
- ревматизме;
- системной склеродермии и др.
Большинство болезней ревматического характера появляются в зрелом возрасте, однако иногда предпосылки для их возникновения часто закладываются ещё в детстве.
В большинстве подобных недугов не последнюю роль играет наследственность, поэтому если в семье имели место ревматические патологии, нужно особенно внимательно следить за здоровьем ребенка, чтобы вовремя заметить развитие болезни.
Имеются данные о том, что ангина, перенесенная в детстве, а также другие болезни, вызванные стрептококками, провоцируют возникновение ревматических заболеваний.
Перед детскими ревматологами стоит непростая задача: многие препараты, применяемые в лечении таких болезней, имеют противопоказание по использованию у детей. Требуется составить план особого лечения с учетом возрастных особенностей.
Что лечит ревматолог-кардиолог
Многие воспалительные процессы ревматологического характера негативно влияют на сердце и сосуды, поэтому стало необходимым выделение врачебной специализации – кардиолог-ревматолог.
Врач этого профиля занимается ревматологическими патологиями, влияющими на сердце, одновременно обладая знаниями для лечения общего перечня кардиологических заболеваний.
Благодаря деятельности врачей-ревматологов у многих пациентов с ревматическими заболеваниями появляется шанс избежать инвалидности и повысить качество жизни.
Благоприятный прогноз в лечении подобных патологических состояний возможен только при своевременном обращении к специалисту.
Ревматолог занимается лечением:
- Ревматоидного артрита — системного заболевания соединительной ткани, для которого характерно поражение мелких суставов. Этиология этого заболевания не установлена (косвенные показатели указывают на инфекционный характер и наследственную предрасположенность). В развитии патологии задействованы аутоиммунные механизмы. Приводящая к ранней инвалидности болезнь имеет различные формы и проявляется: на первой стадии периартикулярным отеком синовиальных сумок (сопровождается болью, местным повышением температуры и припухлостью вокруг суставов); на второй стадии — уплотнением синовиальной оболочки; на третьей стадии — поражением костей и хрящей, деформацией пораженных суставов, усилением боли, потерей двигательных функций.
- Болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит). Является хроническим системным заболеванием суставов. Патологический процесс затрагивает преимущественно крестцово-подвздошные сочленения, суставы позвоночника и паравертебральные мягкие ткани. Болезнь развивается при наследственной предрасположенности (при периферической форме также под влиянием некоторых видов энтеробактерий). Воспаление суставов возникает в результате влияния иммунной системы. Для данной патологии характерны возникающие в состоянии покоя боли в поясничной и крестцовой области (по мере прогрессирования заболевания болевой синдром распространяется на весь позвоночник), повышенная подвижность в тазобедренных суставах, хроническая сутулость, дугообразное искривление позвоночника и др. Грубые деструктивные изменения в суставах отсутствуют.
- Острую ревматическую лихорадку (ревматизм). Относится к системным заболеваниям соединительной ткани. Для патологии характерны поражения сердечно-сосудистой системы (развитие кардита и клапанных пороков сердца), артрит, образование ревматических узелков на коже и аннулярных эритем, хорея. Заболевание развивается при поражении бета-гемолитическим стрептококком группы А (вызывает тонзиллиты и фарингиты) на фоне иммунного ответа организма. Предрасполагающими факторами для развития заболевания являются наследственная предрасположенность, возраст (7-15 лет) и переохлаждение.
- Подагрического артрита – системного заболевания, при котором нарушен пуриновый обмен и повышено содержание мочевой кислоты в крови. Проявляется воспалением суставов, которое развивается из-за скопления в суставных и околосуставных тканях кристаллов мочевой кислоты. Заболевание может быть острым (при приступе поражается один сустав) и хроническим (при повторных эпизодах воспаление может затрагивать несколько суставов, промежутки между приступами практически отсутствуют).
- Системной склеродермии. Является аутоиммунным заболеванием соединительной ткани, которое развивается при генетической предрасположенности и воздействии провоцирующих факторов (переохлаждение, вибрация, инфекционные заболевания нервной системы). Для заболевания характерны связанные с нарушением микроциркуляции, воспалением и генерализованным фиброзом поражения опорно-двигательного аппарата, кожи, сосудов, легких, сердца, пищеварительного тракта, почек.
- Системной красной волчанки – диффузного заболевания соединительной ткани, при котором наблюдается системное иммунокомплексное поражение соединительной ткани и сосудов тканей (микроциркуляторного русла). Развивается в результате повреждения ДНК здоровых клеток вырабатываемыми иммунной системой человека антителами. Проявляется характерной сыпью на скулах (волчаночная бабочка), дискоидной сыпью, наличием язв в ротовой полости, фотосенсибилизацией, артритом (поражено несколько суставов), наличием плеврита или перикардита, поражением почек, ЦНС, гематологическими нарушениями и специфическими иммунологическими показателями (анти-ДНК или анти-Sm).
- Феномена (болезни) Рейно – вазоспастического заболевания, которое является вегетативно-сосудистым неврозом. Для заболевания характерно поражение мелких концевых артерий и артериол верхних конечностей (обычно симметричное и двустороннее). Заболевание развивается у лиц с наследственной предрасположенностью под влиянием провоцирующих факторов (частая гипотермия верхних конечностей, наличие эндокринных нарушений, тяжелых эмоциональных стрессов, ревматических заболеваний и др.). Проявляется специфическим нарушением микроциркуляции (присутствует зябкость пальцев, болевая реакция на холод, побледнение).
- Остеопороза — хронического прогрессирующего системного заболевания скелета (может быть клиническим синдромом других заболеваний). Для данной патологии характерно снижение плотности костей, нарушение их микроархитектоники и повышенная хрупкость. Относится к полиэтиологическим заболеваниям (развивается под влиянием генетических, эндокринологических и других факторов). Длительное время протекает бессимптомно, проявляется гипотравматическими переломами, изменением осанки, уменьшением роста, болью и деформацией позвоночника.
Ревматолог также лечит васкулиты (группу заболеваний системного характера, развивающихся в результате воспаления сосудистой стенки):
- Геморрагический васкулит (ревматическую пурпуру). Является самым распространенным заболеванием данной группы. Развивается вследствие циркуляции в крови иммунных комплексов, которые в чрезмерном количестве накапливаются в организме и вызывают изменения в сосудистой стенке и в системе гемостаза. Наблюдаются асептическое воспаление в стенках микрососудов, множественное микротромбообразование. Поражение затрагивает сосуды кожи, кишечника, почек и других внутренних органов.
- Узелковый периартериит – редко встречающееся воспалительное поражение артериальной стенки мелких и средних сосудов, которое вызывает прогрессирующую органную недостаточность. Развивается при гипераллергической реакции на этиологические факторы (непереносимость лекарственных препаратов) и персистировании (выживании при слабом иммунном ответе) в организме вируса гепатита B. Повреждение сосудов происходит в результате формирования иммунных комплексов. Для заболевания характерны общие симптомы (лихорадка, боли в мышцах и суставах, прогрессирующее похудение), диспептические явления, поражение сосудов почек, развитие инфаркта миокарда, кардиосклероз.
- Гранулематоз Вегенера. Является тяжелым прогрессирующим аутоиммунным гранулематозным воспалением стенок мелких и средних сосудов (в патологический процесс вовлекаются верхние дыхательные пути, почки и другие органы). Отсутствие своевременно начатого лечения приводит к смертельному исходу в течение полугода-года. Может протекать в локальной или генерализованной форме. При локальной форме наблюдается поражение ЛОР-органов и глаз (развивается ринит, отит и т.д.), а генерализованная форма сопровождается также легочным гранулематозным васкулитом. У значительной части больных наблюдается поражение почек и нервной системы.
- Гигантоклеточный темпоральный артериит (болезнь Хортона) – васкулит аутоиммунного характера, при котором поражение затрагивает преимущественно крупные и средние интракраниальные и экстракраниальные сосуды (чаще всего наблюдается поражение ветвей наружной сонной артерии). Болезнь развивается постепенно, острое начало возможно после перенесенных инфекционных заболеваний. Характерна общая симптоматика, снижение массы тела, повышенная утомляемость, сосудистые нарушения, артралгии, миалгии.
- Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу). Является гранулематозным воспалением аорты и ее основных ветвей, которое вызывает окклюзию и приводит к отсутствию пульса на одной или обеих руках. При изолированном поражении дуги аорты и ее ветвей наблюдаются патологии левой подключичной и левой общей сонной артерии. Возможно изолированное поражение аорты в грудном или брюшном отделе, сочетанное поражение дуги аорты с ее поражением в грудном или брюшном отделах. Также в патологический процесс может вовлекаться легочная артерия.
- Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) – является системным иммунопатологическим воспалительным заболеванием мелких и средних артерий и вен. Выделяют дистальный тип заболевания (поражение затрагивает стопу, голень, кисти, предплечье), проксимальный тип (поражение затрагивает бедренную и подвздошную артерии, аорту) и смешанный тип.
- Болезнь Бехчета (болезнь Адамантиадиса-Бехчета). При этом системном васкулите поражаются преимущественно глаза, кожа, полость рта, кишечник, головной мозг и половые органы. Этиология неустановленна (подозревается наследственный характер заболевания). Для конечной стадии болезни характерно «старческое слабоумие».
- Микроскопический полиангиит. Является генерализованным некротизирующим васкулитом. Поражение затрагивает мелкие сосуды легких, почек и кожи. Может сопровождаться кашлем, одышкой, болью в грудной клетке, легочным кровотечением, кожными петехиальными высыпаниями. Наблюдаются артралгии, быстропрогрессирующий гломерулонефрит и почечная недостаточность.
Ревматолог также занимается лечением патологии околосуставных мягких тканей:
- периартрита;
- тендинита;
- бурсита;
- эпикондилита;
- фасциита.
Кроме того, ревматолог лечит вторичные артриты и васкулиты, развивающиеся как следствие первичного заболевания.
Ревматолог назначает лечение в зависимости от типа заболевания:
- Нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, индометацин) и кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон), курсы плазмафореза и диету с повышенным содержанием кальция при артритах. Также проводятся реконструктивные операции при стойких деформациях суставов. При неэффективности терапии назначаются базисные противоревматические препараты (сульфасалазин и др.), цитостатические иммунодепрессанты либо антицитокиновые препараты.
- При болезни Бехтерева и системной красной волчанке назначаются нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды, ингибиторы ФНО-а и биологические модификаторы иммунного ответа (адалимумаб).
- При ревматизме назначаются кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты (в острый период в сочетании с антибиотиками на протяжении 7-10 дней), психотропные средства при проявлениях малой хореи.
Какие лабораторные исследования (анализы) назначает ревматолог?
Спектр лабораторных анализов, назначаемых в ревматологии очень велик. Более того, ежегодно их число растет за счет внедрения более чувствительных и более информативных маркеров заболеваний. Однако помимо сверхсовременных лабораторных тестов по-прежнему активно используются рутинные анализы, позволяющие максимально близко приблизиться к постановке верного диагноза.
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- биохимический анализ крови;
- определение свободного гемоглобина в крови;
- определение свободного гемоглобина в моче;
- ревмопробы;
- коагулограмма;
- иммунограмма;
- онкомаркеры;
- тропонины;
- D-димеры;
- микроскопическое исследование пунктата суставной полости;
- бактериологическое исследование пунктата суставной полости;
- цитологическое исследование пунктата суставной полости;
- гистологическое исследование биоптата;
- трепанобиопсия с последующим цитологическим исследованием пунктата;
- антицитруллиновые антитела;
- антинуклеарные антитела;
- антиген HLA-B27;
- цитологическое и бактериологическое исследование соскоба уретры и цервикального канала;
- исследование крови на ВИЧ;
- определение в крови антител к вирусным гепатитам, менингококку, гонококку, ветряной оспе, мононуклеозу, бруцеллезу, боррелиозу и эпидемическому паротиту;
- обнаружение LE-клеток в крови;
- антицентромерные антитела;
- комплемент и его фракции;
- антикардиолипиновые антитела;
- определение криоглобулинов в крови;
- SM-антитела;
- антиэндотелиальные антитела;
- антинейтрофильные цитоплазматические антитела;
- микроскопическое исследование спинномозговой жидкости;
- микроскопическое исследование плацентарной жидкости;
- определение суточной экскреции кальция и фосфора;
- определение концентраций кальция и фосфора в крови;
- определение уровня витамина Д в крови;
- определение уровня паратгормона в крови;
- определение уровня кальцитонина в крови и др.
Общий анализ крови является рутинным анализом при ревматических заболеваниях. В большинстве случаев он позволяет оценить общее состояние организма на момент исследования. При наличии определенных отклонений от нормы с его помощью часто удается ориентироваться, в каком направлении далее стоит продолжить поиск диагноза.
Общий анализ мочи дает общее представление о состоянии мочевыделительной системы пациента и частично о состоянии остальных систем. Чем сильнее отклонения от нормальных значений, тем более интенсивным считается патологический процесс.
Биохимический анализ крови представляет собой широкий спектр анализов, оценивающих степень функционирования всех без исключения систем организма. Для оценки функций печени определяют уровень билирубина и его фракций, трансаминаз, протромбина, альбумина, общего белка, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы и др.
Оценка функций почек требует как минимум определения уровня сывороточного креатинина и мочевины. Для оценки состояния поджелудочной железы исследуется уровень амилазы. Уровень глюкозы в крови отражает состояние углеводного обмена.
Общий холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой и низкой плотности свидетельствуют об особенностях липидного обмена. Помимо вышеперечисленных существует еще большое количество анализов, которые также относятся к числу биохимических, однако их применяют реже для решения более конкретных диагностических задач.
Гемоглобин является сложным белком, обуславливающим функцию переноса газов крови. В норме он находится только в эритроцитах – красных кровяных тельцах. Однако при некоторых ревматологических заболеваниях и не только при них происходит гемолиз – разрушение эритроцитов в сосудистом русле, влекущее за собой появление в плазме крови свободного гемоглобина.
Когда гемолиз является незначительным, то гемоглобин сразу трансформируется в свободный билирубин, который впоследствии связывается печенью и выделяется из организма. Когда гемолиз является средним по интенсивности, ферменты трансформирующие гемоглобин в свободный билирубин не справляются с нагрузкой, из-за чего в крови появляется некоторая концентрация свободного гемоглобина.
Присутствие в моче свободного гемоглобина является признаком выраженного гемолиза, определенно несущего серьезную опасность для жизни. В норме средние концентрации свободного гемоглобина постепенно связываются печенью и выделяются из организма в виде желчи.
Некоторая часть выделяется и почками в виде метаболитов, но не чистого гемоглобина. Однако когда концентрации данных молекул в крови превышают средние значения, он начинает выделяться почками как в виде метаболитов, так и в неизмененном виде.
Ревмопробы
Ревмопробами называется ряд лабораторных анализов, призванный определить относится ли заболевание конкретного пациента к ревматологическим. Иными словами, носит ли оно иммунный или аутоиммунный компонент.
) и С-реактивного белка. Часто в число данных факторов входит концентрация циркулирующих иммунных комплексов, мочевая кислота, а также относящийся к биохимическому анализу крови общий белок и альбумин.
Коагулограмма
Коагулограммой называется ряд анализов, оценивающих состояние свертывающей и противосвертывающей системы крови. В их число входит время свертывания крови по Ли-Уайту, международное нормализированное отношение, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, фибриноген и тромбиновое время.
). Кроме того, коагулограмма входит в число обязательных анализов перед проведением хирургических вмешательств, которые также могут потребоваться при ревматических заболеваний с поражением костно-суставного аппарата.
Иммунограмма
Иммунограмма представляет собой серию лабораторных анализов, призванную оценить состояние иммунной системы человека. С ее помощью удается провести оценку каждого звена, обеспечивающего функционирование как гуморального, так и клеточного
. В ревматологии иммунограмма исключительно важна, поскольку позволяет дифференцировать аутоиммунные заболевания от всех остальных.
Онкомаркеры
Онкомаркерами называются особые молекулы, обнаруживающиеся в организме при появлении в нем злокачественной опухоли. Данные молекулы могут быть антителами к тканям опухоли, ее метаболитами или даже веществами, которые данная опухоль производит.
Для каждого типа опухоли характерны собственные онкомаркеры, которые обладают той или иной специфичностью. Иными словами, обнаружение в крови онкомаркеров не является гарантией присутствия опухоли, а лишь указывают на это с определенной долей вероятности.
Ревматолог часто прибегает к исследованию онкомаркеров, поскольку клиническая картина злокачественных новообразований во многом схожа с аутоиммунными патологиями. Методы лечения вышеперечисленных групп заболеваний диаметрально противоположны, поэтому своевременный дифференциальный диагноз исключительно важен.
Тропонины
Тропонины являются маркерами некроза (
) сердечной мышцы, в связи с чем используются преимущественно для ранней диагностики острого инфаркта миокарда. Тем не менее, не только инфаркт миокарда может вызывать появление тропонинов в крови. В частности, легочная тромбоэмболия,
), острая почечная недостаточность,
) и реже эндокардит (
) могут являться причинами повышения уровня тропонинов в крови. Многие из вышеперечисленных состояний могут развиться в рамках аутоиммунных заболеваний, входящих в сферу деятельности ревматолога.
D-димеры
D-димеры представляют собой фрагменты фибрина. Фибрин, в свою очередь, является основным белком, из которого состоят
. Таким образом, обнаружение D-димеров в периферической крови свидетельствует о том, что в организме присутствует тромб, на который уже успела подействовать противосвертывающая система крови. К сожалению, как правило, если тромб уже сформировался, то сил данной системы оказывается недостаточно для полного его разрушения, и сгусток в большинстве случаев продолжает увеличиваться.
Таким образом, D-димеры чаще всего являются маркерами легочной тромбоэмболии, ДВС-синдрома (
) и тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Поскольку нарушение свертываемости крови может сопутствовать и некоторым ревматологическим заболеваниям (
), то применение D-димеров ревматологом является вполне оправданным.
Пунктат суставной полости является жидкостью, полученной в результате пункции сустава. Его микроскопическое исследование подразумевает помещение небольшого количества данной жидкости под микроскоп. В некоторых случаях перед микроскопией препарат окрашивают специальными красителями.
Данный метод исследования не является высокоточным, однако он является быстрым и относительно простым, что делает его незаменимым для первичной диагностики заболевания, одним из симптомов которого является повреждение сустава.
С его помощью удается определить, присутствует ли в синовиальной жидкости гной, кровь, кристаллы или живые микроорганизмы. Таким образом, после микроскопии мазка синовиальной жидкости представляется возможным раннее назначение лечения, которое по мере проведения более точных анализов корректировалось бы.
Бактериологическое исследование представляет собой ни что иное как посев образца синовиальной жидкости на питательные среды. В норме синовиальная жидкость является стерильной, то есть не содержит каких-либо бактерий.
Взрослый пациент в ревматологии
Ревматолог занимается терапией ревматологических недугов, к которым относятся:
- Болезнь Бехтерева;
- Артриты различной этиологии и степени;
- Болезнь Лайма;
- Склеродермия;
- Псориаз;
- Системные васкулиты, в том числе синдром Бехчета;
- Подагра;
- Синдром Рейно;
- Ревматические заболевания периартикулярных тканей;
- Фибромиалгия;
- Волчанка;
- Склеродермия.
Болезни периартикулярных (околосуставных) мягких тканей связаны с их поражением. К их категории относятся дегенеративные и воспалительные процессы:
- Связок;
- Сухожилий;
- Зоны крепления сухожилий и связок к костям;
- Синовиальной полости.
Отметим! К заболеваниям околосуставных мягких тканей относятся воспалительные и дистрофические воздействия на околосуставные структуры. При этом данные патологии не связаны с опухолями или инфекциями.
Общая симптоматика внесуставного ревматизма:
- Боли при активных движениях частью тела в области поражённого сустава.
- В местах сухожильной фиксации определяется локальность болезненных участков.
- Бурситам и тендовагинитам характерны припухлости в области синовиальной мембраны или сухожилий.
- При плечелопаточном периартрите может быть простой тендинит, выражающийся в боли в надкостной мышце и симптоме Дуборна, кальцифицирующийся – в более выраженной боли и ограниченности движений, тендинит головки бицепса – в стойкой болезненности, особенно выраженной при пальпации, возможно ограничение ротации.
- При периартрите локтевого сустава происходит локтевой бурсит и энтезопатия в местах плечевых надмыщелков. При энтезопатии появляется болезненность в области плечевых наружных и медиальных надмыщелков, нарастающая при напряжении рук, или даже пальцев. А при локтевом бурсите имеется выпячивание, легко определяющееся при пальпации.
При периартрите тазобедренного сустава чувствуется выраженная боль в верхненаружных бедренных отделах при движении и в состоянии покоя, и усиливающаяся при пальпации.
Периартрит коленного сустава характеризуется выраженной болью ходьбе, сгибаниях и поворотах голени, и прочих активных или пассивных движениях.
Все перечисленные выше заболевания встречаются, в большей степени, среди взрослого населения. Статистика подтверждает, что ревматическими патологиями женщины болеют чаще, нежели мужчины.
Частота заболеваемости подобными недугами увеличивается с возрастом, нарастанием лишнего веса. Подтверждено научными данными: курение серьезно повышает риск возникновения патологий ревматического характера.
Диагностика у ревматолога
Мало кто, ощутив воздействие первых симптомов ревматического заболевания, сразу попадает на приём к нужному специалисту. Направление к нему обязан выписать терапевт либо хирург, к которым больные с соответствующими жалобами обращаются в первую очередь.
Если учесть, как тесно связана ревматология с другими направлениями в медицине, легко понять, почему симптомы ревматических заболеваний похожи на проявление кардиологических, гематологических, гастроэнтерологических, онкологических, инфекционных и других патологий.
Врач, направляющий пациента к ревматологу, также должен назначить предварительную рентгенографию. Рентгеновский снимок – ключ к работе врача-ревматолога. На нем в достаточной степени отображаются все детали патологических изменений в соединительной ткани.
Врач фиксирует их и заносит в амбулаторную карту в качестве первоначального диагноза. Именно рентгенография является простейшей и самой информативной диагностической процедурой ревматических заболеваний.
На первых стадиях их развития на информации, полученной ревматологом с рентгеновского снимка, диагностика и консультация врача заканчивается и выполняется назначение соответствующих терапевтических и профилактических процедур.
В более сложных ситуациях возможно применение нескольких других диагностических процедур.
МРТ (магнитно-резонансная томография) – послойное сканирование определенного участка или всего тела пациента пульсирующими магнитными полями и радиоволнами. В плане ревматических болезней снимки МРТ необходимы, чтобы уточнить состояние мягких тканей, окружающих очаг заболевания.
КТ (компьютерная томография) – аналог МРТ, но производится рентгеновскими лучами, дающими сведения о физических свойствах исследуемой патологии. К-томограмма представляет собой набор рентгеновских снимков, что значительно лучше, чем простая рентгенография.
Однако, в большинстве случаев одного снимка вполне достаточно, поэтому затраты на томографию неоправданны. Однако в последнее время при остеопорозе все чаще используется полученная с её помощью информация, так как именно по снимкам КТ можно проводить денситометрию – определение плотности тканей.
Вспомогательным методом диагностики является универсальный анализ крови, результаты которого помогают определить наличие в организме воспалительных процессов, что в значительной мере может повлиять на течение, а, следовательно, и на лечение заболевания.
На прием к этому специалисту нередко пациенты попадают не в первую очередь, а по направлению от других специалистов, например, от терапевта или от хирурга с предварительным обращением к ним по причине актуальных жалоб.
Учитывая тесноту связи ревматологии с иными областями в медицине, не удивительно, что заболевания, которые лечит ревматолог, имеют сходство с заболеваниями инфекционными, онкологическими, гематологическими, кардиологическими и прочими.
В качество основы для установления первоначального диагноза выступает процедура рентгенографии (то есть делается обычный рентгеновский снимок). Именно с рентгенографии всегда и начинается консультация ревматолога, точнее именно на основании ее результатов такая консультация становится предметной.
Могут быть использованы и несколько иные методы диагностики, хотя рентгенография является самым простым, а зачастую и исключительно информативным способом исследования конкретной области. Если же рассматривать возможные аналоги методов, то в качестве таковых выступает магнитно-резонансная томография и метод компьютерной томографии – сокращенно МРТ и КТ соответственно указанной очередности.
МРТ позволяет определить состояние мягких тканей, в качестве которых в интересующей нас области рассматриваются межпозвоночные диски, нервно-сосудистые волокна и связки сосудов. Между тем, МРТ определяет бесполезность использования себя в качестве основного метода диагностики по причине неинформативности изучения в нем особенностей строения костей, для чего, в свою очередь, в большей степени подходит КТ.
Если подводить итоги по этим двум методам, то можно заметить, что, несмотря на ценнейшую информацию, которая может быть получена за их счет, с традиционным рентгеном им в данной области не сравниться.
В качестве набирающего популярность и относительно нового метода применяется денситометрия. Данный метод исследования заключается в изучении особенностей плотности ткани, что в особенности информативно в диагностике такого заболевания как остеопороз.
Традиционно применяются и такой метод исследования как общий анализ крови, он позволяет определить актуальность в организме воспаления и иного типа специфические признаки, за счет которых постановка конечного диагноза может подкрепляться большей информативностью.
На прием к этому врачу обычно попадают по направлению от терапевта, кардиолога и других специалистов.
То, какие методы он назначит, будет зависеть от перечня органов, пораженных ревматологическими патологиями.
В таком случае доктор порекомендует пациенту пройти:
- рентген;
- МРТ;
- КТ;
- денситометрию (метод, позволяющий определить плотность костей);
- исследование синовиальной жидкости;
- артроскопию.
Методы диагностики заболеваний суставов
Врач может назначить их дуплексное сканирование (метод диагностики, позволяющий получить двухмерное изображение артерии или вены и оценить скорость потока крови по ней).
Также всем пациентам в обязательном порядке ревматолог назначает общий анализ крови. Он помогает определить, есть ли в организме воспалительный процесс. Если результат положительный, то врач назначает более подробные анализы.
Ему необходимо определить концентрацию в крови следующих веществ:
- неоптерин;
- ревматоидный фактор;
- С-реактивный белок;
- мочевая кислота;
- антинуклеарные (направленные против ядер клеток) антитела;
- антитела против гемолитического стрептококка.
После проведения всех методов диагностики врач назначает медикаменты. Также он рекомендует изменить образ жизни (отказаться от вредных привычек и скорректировать рацион).
Учитывая предварительный диагноз, ревматолог направляет пациента на:
- рентген, УЗИ суставов и околосуставных тканей, КТ, МРТ, артроскопию (малоинвазивную хирургическую манипуляцию, позволяющую диагностировать повреждения внутренней части сустава), денситометрию (сканирование плотности костей), исследование синовиальной жидкости при поражении суставов;
- дуплексное сканирование (позволяет изучить состояние артерии или вены, оценить скорость потока крови) при поражении сосудов;
- УЗИ сердца и ЭКГ при поражении оболочек сердца.
Кроме того, все пациенты в обязательном порядке сдают:
- Анализ крови (общий, биохимический, с ревмапробами). Позволяет определить концентрацию в крови неоптерина (продукт обмена пуриновых оснований), ревматоидного фактора, С-реактивного белка (белок плазмы крови, повышающийся при воспалительных процессах), мочевой кислоты и т.д. Кроме того, анализ позволяет выявить наличие антинуклеарных антител и антител против гемолитического стрептококка.
- Анализ мочи.
При появлении выше перечисленных признаков необходимо обратиться к ревматологу. Больным назначают клинический анализ крови, клинический анализ мочи, ангиографию (исследование сосудов), рентгенографию грудной клетки.
Лечение зависит от вида васкулита. С основном назначаются противовоспалительные препараты, иммунодепрессанты (подавляющие иммунитет) и лекарства улучшающие кровоток в сосудах. Другие аспекты ведения больных с васкулитами связаны с привлечением для их лечения специалистов различного профиля.
Развитие осложнений при этих заболеваниях, как правило, требует согласованных действий терапевтов, нефрологов, отоларингологов, невропатологов, хирургов, окулистов и др. В этих ситуациях особенно важен единый подход к лечению васкулитов.
Диагностика ревматических заболеваний основывается на детальном осмотре у ревматолога, а также на дополнительных анализах и исследованиях. Диагностика заболевания, как правило, проходит в два этапа. Изначально ставится предварительный диагноз, который после дополнительных обследований исключается или подтверждается.
Консультация ревматолога включает опрос и осмотр. Во время осмотра и опроса ревматолог, в первую очередь, должен определить точную локализацию воспалительного процесса и распространенность поражения.
Бывает так, что пациента беспокоит один или два сустава, но в ходе обследования обнаруживается, что патологический процесс охватил гораздо больше. После определения локализации важно выяснить хронологическое начало – когда появились первые симптомы и как они прогрессировали.
Важное место в диагностике играют предшествующие провоцирующие факторы, то есть все заболевания какими до этого болел пациент. Если это простудные заболевания, то важно расспросить пациента как часто он болел, обращался ли к врачу и так далее.
В дифференциальной диагностике учитываются и факторы, облегчающие и утяжеляющие состояние. Например, пациент говорит, что болезненность максимально выражена в покое и в утренние часы и ослабевает в движении.
Также ревматолог должен поинтересоваться обращался ли пациент ранее за помощью к специалисту, проходил ли лечение и самое главное был ли ответ на лечение или нет.
Чаще всего ревматолог принимает в поликлиниках или специализированных учреждениях. К последним относятся отделения ревматологии в общепрофильных больницах. Также ревматологи могут практиковать частную практику.
В первую очередь врач проводит физикальное исследование: расспрашивает больного о том, что, как и когда беспокоит, устанавливает анамнез, делает осмотр.
В большинстве случаев одной клинической картины и патогенеза ревматологу недостаточно, и он назначает такие диагностические методы, как:
- Рентген.
- ЭКГ особенно необходим для оценки сердечного состояния, определяет локализацию поражения и даёт точное определение, что проблема связана именно с ревматическим заболеванием. Но у пожилых людей возникают и возрастные изменения, смазывающие картину.
- ОАК и биохимический анализ крови.
- Исследование СОЭ и С-реактивного белка.
- Биохимическое исследование мочевой кислоты.
- Сцинтиграфия определяет метаболические и воспалительные повреждения костей и околосуставных тканей.
- КТ или МРТ. Дают наиболее информативные результаты. С помощью этих двух методов лучше определяется суставное состояние и клапанного сердечного аппарата.
- Пункция сустава или аспирация синовиальной жидкости.
- УЗИ делают при поражениях сухожилий или мягких тканей.
Какие препараты назначает ревматолог?
После диагностики определяется тактика терапии. В редких случаях он действует методом подбора, чаще всего он назначает:
- пенициллиновые антибиотики;
- гормональные средства;
- иммуносупрессоры.
Так распространённые методы терапии выглядят приблизительно таким образом:
- при поражении околосуставных тканей, ревматизмах и артритах назначает НПВС и кортикостероиды;
- для устранения васкулитов эти же средства дополняются цитостатическими. Лечение включает в себя единовременную терапию гемосорбцией и плазмаферезом;
- терапия системной волчанки заключается в использовании НПВС, кортикостероидов, ингибиторов ФНО, иммунодепрессантов и цитостатических средств.
Для исключения ревматических заболеваний следует своевременно проводить санацию хронических инфекционных очагов. Кариес, тонзиллит, осумкованный абсцесс – всё это нарушает иммунный механизм, и приводит к ревматическим заболеваниям.
Этому же способствует ежедневный контакт с химическими веществами и канцерогенами, а также злокачественным новообразованиям.
Отметим! Правильный рацион из здоровой пищи, своевременное лечение заболеваний и соблюдение режима дня – главный ключ к максимальному продлению хорошего состояния организма.
Тревожные симптомы: повод для консультации ревматолога
Симптоматика ревматологических заболеваний крайне широка, однако в большинстве своем пациенты попадают на прием к ревматологу лишь с жалобами на
или по направлению врачей других специальностей. Вероятнее всего это происходит по причине недостаточной осведомленности населения о системных заболеваниях соединительной ткани и костно-суставного аппарата.
Симптомы заболеваний, с которыми обращаются к ревматологу
| Симптом | Механизм возникновения симптома | Дополнительные исследования, необходимые для диагностики причины симптома | Заболевания, о которых может свидетельствовать симптом |
| Отек и повышение температуры кожи над суставом | – воспалительный процесс непосредственно в суставе;
– воспалительный процесс мягких тканей вокруг сустава. |
|
|
| Боли в суставах | – механическое раздражение нервных окончаний суставного хряща, подхрящевой основы или оболочек сустава;
– химическое раздражение нервных окончаний медиаторами воспаления (брадикинин, субстанция Р и др.); – физическое и химическое раздражение болевых рецепторов, расположенных в мягких тканях вокруг сустава. |
|
|
| Утренняя скованность в суставах | – увеличение объема суставных хрящей из-за воспалительного отека в период отдыха;
– отложение фибрина на суставных поверхностях хрящей и связочном аппарате; – некоторое укорочение связок в результате их воспалительного отека. |
|
|
| Щелканье суставов при движениях | – появление хрящевых и позднее костных наростов по краям суставных поверхностей;
– нарушение конгруэнтности (зеркальности, сопоставимости) суставных поверхностей. |
|
|
| Отеки конечностей | – поражение клапанного аппарата сердца из-за формирования на них вегетаций (наростов);
– разрыв сухожильных нитей клапанов сердца. |
|
|
| Боли при дыхании в области грудной клетки |
– воспалительное поражение богатой нервными окончаниями плевры легких;
– воспаление межреберных нервов. |
|
|
| Одышка | – уменьшение количества функционирующих альвеол из-за пневмоний;
– уменьшение жизненной емкости легких из-за пневмофиброза; – острое нарушение кровоснабжения легких из-за закупорки легочных артерий или их ветвей тромботическими массами и др. |
|
|
| Подкожные или накожные узелки | – регенеративно-дистрофические процессы в наиболее подверженных травмам тканях. |
|
|
| Проступание подкожной венозной сети (сетчатое ливедо) |
– спазм артериол является причиной застоя крови в поверхностной венозной сети, которая увеличивается размерах и проступает на кожу. |
|
|
| Боли в поясничной области | – воспаление почечной паренхимы, вызывающее растяжение высокочувствительной почечной капсулы;
– воспаление мышц поясничной области; – формирование грыжи поясничной области; – воспаление кожных нервов поясничной области. |
|
|
| Покраснение и чувство песка в глазах | – чувство песка в глазах является следствием нарушения гладкости роговицы и склеры глаз, которое отмечается при воспалительном процессе;
– покраснение глаз является следствием расширения капилляров средней сосудистой оболочки глаз, происходящего в рамках воспалительного процесса. |
|
|
| Сухость во рту (ксеро-стомия), нарушения глотания (дисфагия) |
– снижение секреторной функции слюнных желез из-за их фиброза (замещение ткани железы на соединительную ткань);
– уменьшение жидкого компонента слюны под влиянием некоторых лекарственных средств; – обезвоживание; – нарушения глотания происходят из-за сухости пищевого комка. |
|
|
| Лихорадка (чувство жара) |
– воздействие медиаторов воспаления на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе. |
|
|
| Кожная сыпь | – увеличение проницаемости кровеносных сосудов, вызванное влиянием на них медиаторов воспаления (гистамин, серотонин и др.). |
|
|
| Увеличение и болезнен-ность лимфати- ческих узлов (лимфаденит) |
– воспалительный отек лимфатического узла приводит к увеличению его размеров и напряжению плотно иннервированной капсулы. |
|
|
| Боли в подреберьях | – увеличение печени и селезенки из-за воспалительного процесса, вызванного оседанием циркулирующих в крови иммунных комплексов;
– закупорка капилляров печени и селезенки тромботическими массами. |
|
|
| Невроло- гическая симпто-матика (судороги, возбуждение, затормо-женность, головные боли, боли по ходу нервов и др.) |
– аутоиммунное воспаление; нервной ткани;
– закупорка мозговых артерий тромботическими массами. |
|
|
| Синдром Рейно (побледнение и посинение кожи рук при контакте с низкими темпера-турами) |
– изменение реактивности мышечной оболочки периферических кровеносных сосудов предположительно под влиянием иммунных и генетических факторов. |
|
|
| Формирование контрактур (укорочение сухожилий с ограничением движений в суставе) |
– утолщение сухожилий в результате их хронического аутоиммунного воспаления;
– генетическая предрасположенность; – предрасполагающие к формированию контрактур виды деятельности, при которых происходит постоянное их травмирование. |
|
|
| Невына-шивание беременности | – закупорка кровеносных сосудов плаценты (плодного места) тромботическими массами. |
|
|
| Выраженная мышечная слабость | – аутоиммунное поражение поперечнополосатых мышечных волокон. |
|
|
| Патоло-гические переломы костей | – уменьшение содержания в кости гидроксиапатита кальция – основного вещества, обуславливающего прочность костной ткани;
– перестройка внутренней архитектоники костей. |
|
|
Этиология и патогенез ревматоидного артрита
1) иммунных нарушений с развитием аутоиммунных реакций к коллагену или IgG;
2) генетических факторов;
3) инфекционных агентов — бактерий, микоплазм, вирусов.
При РА выявляют многочисленные аутоантитела, в том числе ревматоидные факторы — антитела, чаще класса IgM, направленные против собственного IgG (эпитопов его Fc-фрагмента), антинуклеарные антитела, антитела к цитоплазматическим антигенам цитоскелета — виментину и кератину.
Имеется дефект клеточного иммунитета (снижение числа Т-супрессоров). Синовиальная оболочка инфильтрирована лимфоцитами (в основном Т-хелперами) и плазматическими клетками, синовиальная жидкость содержит местно синтезированные иммуноглобулины (в том числе ревматоидные факторы), иммунные комплексы, лимфокины.
Роль Т-лимфоцитов в патогенезе РА подтверждается снижением активности ревматоидного процесса после дренажа грудного лимфатического протока.и лейкофереза с удалением Т-лимфоцитов.Перечисленные нарушения позволяют предположить механизм возникновения повреждения тканей.
Неизвестный чужеродный антиген, локализовавшийся в синовиальной оболочке, процессируется антиген-представляющими клетками (клетками синовиальной оболочки, макрофагами и др.) и вызывает местное образование антител, которое происходит интенсивно в условиях дефицита Т-супрессоров и избытка Т-хелперов.
Антитела соединяются с антигеном, образуя иммунные комплексы, привлекают в синовиальную жидкость нейтрофилы и активируют систему комплемента. Нейтрофилы и макрофаги фагоцитируют иммунные комплексы и высвобождают химические медиаторы воспаления — лимфокины, лизосомальные ферменты, простагландины, лейкотриены, свободные кислородные радикалы.
Продолжающееся воспаление стимулирует пролиферацию синовиальной оболочки, протеолитические ферменты и свободные радикалы разрушают хрящ и кости. Патогенез большинства внесуставных поражений связан с развитием иммунокомплексного васкулита.
Большое знfчение имеют генетические факторы, что доказано при исследовании частоты РА в семьях и у однояйцевых близнецов. Некоторые антигены главного комплекса гистосовместимости (HLA DR4 и HLA DW4) обнаруживают у больных РА значительно чаще, чем в популяции, другие (HLA DRW2) — реже.
Роль инфекционных агентов — бактерий, вирусов и других микроорганизмов — вполне возможна, но не доказана и нуждается в дальнейшем изучении. В различных экспериментальных моделях развитие артрита тесно связано с инфекцией, ревматоидные факторы наблюдаются при некоторых заболеваниях с доказанным персистированием иммунного стимула.
При РА в первую очередь развиваются воспаление и пролиферация синовиальной оболочки. Сначала отмечается инфильтрация мононуклеарами, затем синовиальные клетки пролиферируют, ворсинки гипертрофируются, по краю суставного хряща образуется опухолеподобная агрессивная грануляционная ткань, называемая паннусом.
Выявляют изменения в кровеносных сосудах (васкулиты), а также характерные подкожные (ревматоидные) узелки с участком некроза, окруженным макрофагами и фибробластами. Подобные образования наблюдаются также в плевре, перикарде и легких.
Часто наблюдается гиперплазия лимфатических узлов. Могут быть выявлены изменения внутренних органов—сердца (кардит), легких и плевры (хроническая интерстициальная пневмония, плеврит), почек (нефрит, амилоидоз) и др.
Оставить комментарий