Клиническая фармакология история болезни ревматоидный артрит

Реактивный артрит МКБ 10 и история болезни

На сегодняшний день реактивный артрит (РеА) – одно из наиболее часто встречающихся ревматологических диагнозов. Как правило, под этим понятием подразумевается артрит, не удовлетворяющий диагностическим показателям ревматоидной либо подагрической формы и не сопровождающийся специфической внесуставной симптоматикой, характерной для системных ревматических заболеваний.

Согласно действующей МКБ, реактивный артрит – это группа заболеваний с однотипными нарушениями функции опорно-двигательного аппарата. И хотя это не самая тяжелая, но, несомненно, одна из самых распространенных ревматических болезней, специалисты до сих пор не могут определиться в едином мнении по поводу подходов к ее лечению.

• История болезни
• Видео по теме

Как указано в МКБ 10, реактивный артрит имеет следующую классификацию:

1. Реактивные артропатии (код М02).
2. Артропатия вследствие наложения кишечного шунта (код М02.0).
3. Постдизентирийная артропатия (код М02.1).
4. Постиммунизационная артропатия (код М02.2).
5. Болезнь Рейтера (код М02.3).
6. Другие артропатии (код М02.8).
7. Реактивная артропатия неуточненная (код М02.9).

Этиология РеА до сих пор неизвестна. Предполагают, что в основе реактивного артрита, фото которого вызывают не самые приятные эмоции, лежит генетически детерминированная патология иммунной системы (диагностируется болезнь в 50 раз чаще у людей, являющихся носителями антигена гистосовместимости HLA-B27), прогрессирующая при инфицировании определенными микроорганизмами.

История болезни

В 2002 году, в возрасте 52 лет впервые отметил припухание, боли и ограничение движений в лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах обеих рук, III проксимальных межфаланговых суставах обеих стоп, утреннюю скованность движений в течение 3 часов, а также боли и ограничение движений в левом плечевом суставе. Был консультирован ревматологом по месту жительства. На рентгенограмме кистей: сужение рентгеновских суставных щелей обоих лучезапястных суставов, кисты в проксимальных межфаланговых суставах кистей обеих рук, эрозивно-деструктивного поражения нет. Состояние расценено как серонегативный ревматоидный артрит, рекомендован прием плаквенила 200мг/сут, найза 100мг/сут, долгит крем местно. На фоне этой терапии самочувствие и общая работоспособность улучшилась, суставные проявления стихли. В мае 2004 года возникли боли и припухание II-III-IV проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов обеих кистей, боли, ограничение ротации в левом плечевом суставе в связи с чем был госпитализирован в ФТК ММА им. И.М. Сеченова. По результатам обследования был поставлен диагноз: ревматоидный артрит, серопозитивный артрит 1 стадии, 3 степени активности, ФН 2 стадии. В клинике проводилась терапия: метотрексат 10 мг в/м 1 раз в неделю, плаквенил 400 мг в/в, мовалис 15 мг/сут, физиотерапия. Также был проведен курс плазмафереза 10 сеансов ввиду высокого уровня РФ в крови и мучительных болей в суставах, слабо поддававшихся терапии. Выписан в удовлетворительном состоянии. До сентября 2004 года боли в мелких суставах кистей и стоп нарастали, уменьшались после приема НПВС, появились боли в правом коленном суставе, отметил похудание на 4-5 кг за 4 месяца. В сентябре 2004 года находился на стационарном лечении в ФТК ММА. Получал терапию метотрексатом 15 мг 1 раз в неделю, мовалис 15 мг/сут. В связм с активностью ревматоидного артрита и недостаточным эффектом базисной терапии был назначен ремикейд 5 инфузий 200 мкг. Терапия ремикейдом закончена к февралю 2005 года, в дальнейшем получал метотрексат 15 мг/нед. В последующие годы боли в суставах периодически усиливались в связи с чем дополнительно принимал НПВС (мовалис, найз). Ухудшение состояния в июне 2009 года, когда в связи с простудным заболеванием отменил метотрексат. Боли в суставах долго купировал приемом мовалиса, нимесила. Был госпитализирован в КТО и ПС. Проводилась терапия: режим общий, стол №5, арава 20 мг утром, мовалис 15 мг утром, омез 20 мг на ночь, физиотерапия, лечебная физкультура. Выписан с улучшением, в течении 6 месяцев чувствовал себя удовлетворительно.

Различают несколько видов заболевания, в зависимости от количества пораженных суставов и тяжести процесса болезни.

​Дивертикулез толстой кишки.​

​Уровни всех иммуноглобулинов крови близки к верхней границе нормы, а IgA даже превышают ее, что не противоречит диагнозу ревматоидного артрита.​

​по l.parasternalis dextra — на 2см. ниже реберной дуги.​​по среднеключичной линии VI -​

​При системной красной волчанке наблюдаются высыпания на скулах (по типу люпоидной «бабочки»), дискоидная сыпь, явления фотодерматита, эрозии и язвы в ротовой полости, частое поражение почек (протеинурия, гематурия), серозиты, повышение титра антинуклеарных антител, тромбоцитопения, лейкопения, зарегистрированная не менее 2 раз, обнаружение LE-клеток.​

​ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА​​Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Т.1.: Пер. с англ./Под ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера. — М.: Мир, 1997. XXXIV 1045 с.​

​нижний полюс у рёберной дуги, плотный, безболезненный, перкуторные размеры: 8 и 9 см.​​1. пульс терапия преднизолон 500 мг № 3​

В 2002 году, в возрасте 52 лет впервые отметил припухание, боли и ограничение движений в лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах обеих рук, III проксимальных межфаланговых суставах обеих стоп, утреннюю скованность движений в течение 3 часов, а также боли и ограничение движений в левом плечевом суставе. Был консультирован ревматологом по месту жительства. На рентгенограмме кистей: сужение рентгеновских суставных щелей обоих лучезапястных суставов, кисты в проксимальных межфаланговых суставах кистей обеих рук, эрозивно-деструктивного поражения нет. Состояние расценено как серонегативный ревматоидный артрит, рекомендован прием плаквенила 200мг/сут, найза 100мг/сут, долгит крем местно. На фоне этой терапии самочувствие и общая работоспособность улучшилась, суставные проявления стихли. В мае 2004 года возникли боли и припухание II-III-IV проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов обеих кистей, боли, ограничение ротации в левом плечевом суставе в связи с чем был госпитализирован в ФТК ММА им. И.М. Сеченова. По результатам обследования был поставлен диагноз: ревматоидный артрит, серопозитивный артрит 1 стадии, 3 степени активности, ФН 2 стадии. В клинике проводилась терапия: метотрексат 10 мг в/м 1 раз в неделю, плаквенил 400 мг в/в, мовалис 15 мг/сут, физиотерапия. Также был проведен курс плазмафереза 10 сеансов ввиду высокого уровня РФ в крови и мучительных болей в суставах, слабо поддававшихся терапии. Выписан в удовлетворительном состоянии. До сентября 2004 года боли в мелких суставах кистей и стоп нарастали, уменьшались после приема НПВС, появились боли в правом коленном суставе, отметил похудание на 4-5 кг за 4 месяца. В сентябре 2004 года находился на стационарном лечении в ФТК ММА. Получал терапию метотрексатом 15 мг 1 раз в неделю, мовалис 15 мг/сут. В связм с активностью ревматоидного артрита и недостаточным эффектом базисной терапии был назначен ремикейд 5 инфузий 200 мкг. Терапия ремикейдом закончена к февралю 2005 года, в дальнейшем получал метотрексат 15 мг/нед. В последующие годы боли в суставах периодически усиливались в связи с чем дополнительно принимал НПВС (мовалис, найз). Ухудшение состояния в июне 2009 года, когда в связи с простудным заболеванием отменил метотрексат. Боли в суставах долго купировал приемом мовалиса, нимесила. Был госпитализирован в КТО и ПС. Проводилась терапия: режим общий, стол №5, арава 20 мг утром, мовалис 15 мг утром, омез 20 мг на ночь, физиотерапия, лечебная физкультура. Выписан с улучшением, в течении 6 месяцев чувствовал себя удовлетворительно.

​по l.parasternalis dextra – на 2см. ниже реберной дуги.​​по среднеключичной линии VI -​

​При системной красной волчанке наблюдаются высыпания на скулах (по типу люпоидной “бабочки”), дискоидная сыпь, явления фотодерматита, эрозии и язвы в ротовой полости, частое поражение почек (протеинурия, гематурия), серозиты, повышение титра антинуклеарных антител, тромбоцитопения, лейкопения, зарегистрированная не менее 2 раз, обнаружение LE-клеток.​

​ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА​​Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Т.1.: Пер. с англ./Под ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера. — М.: Мир, 1997. XXXIV 1045 с.​

​ревматоидный артрит больной лечение сустав​​: удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, в месте и времени ориентируется, при вступлении в контакт адекватен, выражение лица доброжелательное, телосложение правильное, питание нормальное. Конституция: нормостеническая. Кожные покровы чистые, физиологической окраски, обычной влажности.

Пигментаций не обнаружено, тургор не снижен. Ногти не деформированы. Слизистые оболочки губ, носогубного треугольника физиологической окраски. Выраженность подкожной клетчатки умеренная, толщина складки на животе на уровне пупка 1,5 см. Лимфатические узлы – поднижнечелюстные, шейные, подключичные, надключичные, подмышечные и узлы Зоргиуса не пальпируются.

Мышцы развиты симметрично соответственно полу и возрасту, тонус и сила не изменены, при пальпации болезненности нет. Костная система: при пальпации костного скелета деформации не отмечается, при перкуссии длинных трубчатых костей болезненности нет, отмечается сухость кожи над голеностопными суставами, пальпация их безболезненна, температура кожи над суставами несколько повышена, имеется отёчность периартикулярной ткани. Амплитуда движений в голеностопных суставах несколько снижена.​

​Диагностический поиск:​​Коагулограмма​

​по l.medialis anterior – 2 см от мечевидного отростка вниз.​​по передней подмышечной линии VII VII​

​При реактивных артритах (синдром Рейтера) поражение суставов обычно асимметричное, развивается после перенесенных инфекций мочеполового или кишечного тракта, часто возникает уретрит и конъюнктивит.​​Щитовидная железа не визуализируется. Пальпаторно определяется перешеек 4-5 мм. Железа обычной консистенции. Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет. Телосложение пропорциональное. Жалоб на полидипсию, полифагию, полиурию нет.​

​Справочник ВИДАЛЬ Лекарственные препараты в России: Справочник.- М.: АстраФармСервис, 2002.- 1488 с.​​СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ​

​2. метотрексат 30 мг в/в​

​Ревматоидный артрит – хроническое заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов, по типу эрозивного артрита. Это заболевание неизвестной этиологии со сложным аутоиммунным механизмом. Одна из теорий – это участие в процессе гемолитического стрептококка группы В, локализующегося в миндалинах, носоглотке.

Причём инфекция играет роль лишь первичного пускового механизма, за которым следует сложная реакция не на первичный бактериальный аллерген, а на аутоаллерген. В результате вырабатываются антитела, которые взаимодействуют с аутоаллергенами и комплементами, поступают в ток крови и фиксируются на синовиальной оболочке, а также во внутренних органах. Это происходит при сниженной реактивности организма.​

​Дыхание свободное, тип дыхания смешанный, ЧД 16, грудная клетка нормостенического типа. Эластичность межрёберных промежутков и резистентность нормальная. Голосовое дрожание проводится по всем легочным полям. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочной звук по всем легочным полям. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет.​

​Из совокупности данных, полученных в результате трех этапов диагностического поиска, значимыми оказываются следующие:​

​Протр. Инд. 99 85 – 110​​граница левой доли не выходит не выступает за l.parasternalis sinistra по краю реберной дуги.​

​по средней подмышечной линии VIII VIII​​При остеоартрозе утренняя скованность продолжительностью менее 30 минут, возраст больных обычно старше 40 лет, чаще поражаются коленные и тазобедренные суставы, СОЭ – нормальная, ревмофактор – отрицательный.​

​НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ​​Регистр лекарственных средств России. РЛС-Энциклопедия лекарств.- 9-е изд., перераб. и доп. /Гл. ред. Ю.Ф. Крылов.- М.: РЛС-2002.- 1504 с.​

​При осмотре поясничной области припухлости, выбухания не выявлено. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Половая система — без особенностей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез соответствует объёму выпитой жидкости. Никтурии не отмечается. Моча соломенно-жёлтого цвета, прозрачная.​

​3. кальций д3 никомед 7,5 мг 2 р/д.​

​Получены данные непосредственного первичного участия кишечника в патогенезе ревматоидного артрита. Согласно представленной гипотезе он развивается у генетически предрасположенных к нему лиц при антигенном воздействии бактериальной флоры кишечника (Clostridium perfringeus) или ассоциации нескольких бактерий условно-патогенной флоры на лимфоидную ткань кишки, возможно подготовленную для этого воздействия её естественной возрастной инволюции.

Далее происходит «поломка» иммуннокомпетентных клеток, образование мигрирующих лимфоцитов с последующим проникновением их в синовиальную оболочку суставов. Эти лимфоциты с участием HLA II антигенов и индуцируют иммунные механизмы хронического иммунного воспаления, характерного для ревматоидного артрита.

​При пальпации верхушечный толчок определяется слева в 5 – ом межреберье на 1 см кнаружи от серединоключичной линии, сила верхушечного толчка повышена, S=1,5см, локализованый.​

​1. Жалобы пациента описывают типичный суставной синдром для ревматоидного артрита: симметричное поражение большого числа мелких суставов, лучезапястных и голеностопных суставов по типу артрита. При объективном обследовании отмечается характерная атрофия некоторых периартикулярных мышц, наиболее заметная в области предплечья.​

​Фибриноген 4.71 1.8 – 4.0 г/л​

ДИАГНОЗ

​Размерыпечени:​

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

​по задней подмышечной линии IX IX​

1. ​Больному и его родственникам необходимо подробнее рассказать им об этом заболевании, подчеркнуть, что в большинстве случаев болезнь почти не мешает полноценной жизни. Даже при легком течении ревматоидного артрита необходимы лечение и многолетнее наблюдение. Во время каждой консультации оценивают темпы прогрессирования заболевания и переносимость препаратов. Медикаментозное лечение при ревматоидном артрите пожизненное.​
2. ​Сознание ясное. Больная доступна продуктивному контакту. Нарушений восприятия, мышления, речи не выявлено. Бредовых идей не высказывает. Память на настоящие и прошлые события сохранена. Сон беспокойный. Неврологическая симптоматика не определяется.​
3. ​Мерта Дж. Артралгия и артриты /Consilium Medicum Том I-N 5-1999.​
4. ​ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА​
5. ​4. диклофенак 150 мг/сут.​

​Лечение ревматоидного артрита​

​ЧСС = 66`, ритм правильный. При перкуссии границы сосудистого пучка соответствуют правому и левому краю грудины, ширина сосудистого пучка 5 см.​

​2. Лабораторный показатели позволяют уточнить характер процесса: ревматоидный фактор 59,6 МЕ/мл, СОЭ = 30 мм/ч, СРБ = 1,3 мг/дл, повышенный уровень альфа-2-глобулинов указывают на серопозитивную форму ревматоидного артрита и высокую активность воспалительного процесса с возможностью развития системных проявлений.

​По l.axillaris anterior dextra – 10см​​по лопаточной линии X X​​Во время обострения необходимы покой и иммобилизация пораженных суставов.​​Ревматоидный полиартрит, серонегативный, активность I, стадия II, течение медленно-прогрессирующее, функциональная способность II.​​Лекции​​Щитовидная железа не увеличена.

​Дневник курации​​1. Этиологическое лечение:​

​Границы относительной тупости:​​3. В поисках системных проявлений были проведены рентгенологическое исследование грудной клетки, ЭКГ и ЭХО-КГ. На рентгенограмме: облитерация переднего реберно-диафрагмального синуса, свидетельствующая о перенесенном плеврите. ЭКГ и ЭХО-КГ не выявляют признаков перекардита. С учетом отсутствия жалоб на общую интоксикацию и лихорадку можно говорить о преимущественно суставной форме РА.​

​Исследование кала на скрытую кровь​​По l.medioclavicularis dextra – 9 см​

1. ​по околопозвоночной линии на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.​

1. ​Вне обострения необходимы ежедневные физические упражнения для сохранения подвижности суставов. В зависимости от степени нарушения функций это могут быть специальные комплексы лечебной гимнастики, ходьба или плавание. Полезны теплые ванны, водолечение.​

1. ​Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, кровь на ревмофактор, ЭКГ, Эхо-КГ, анализ мочи по Нечипоренко, хронометрия пищевода, рентгенография кистей и костей таза.​

1. ​Артрит и другие заболевания суставной системы досаждали людям в древности гораздо чаще, чем в наши дни. Плохие санитарно-гигиенические условия – проживание в сырых холодных помещениях, тяжелый труд и условия работы, отсутствие лекарств, делало эти заболевания практически неизлечимыми, и они становились причиной инвалидизации тысяч людей во всем мире.​

1. ​НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ​

​07.03.01​

​Этиология заболевания неизвестна, следовательно необходимо выявить все хронические очаги и их устранение.​

​правая – 4 межреберье по краю грудины справа. Левая – соответствует верхушечному толчку, верхняя граница – 3 межреберье по парастернальной линии.​

​4. На рентгенограммах кистей выявлены изменения, характерные для II стадии РА, в то время как на рентгенограммах стоп мы видим множественные узуры и подвывих, позволяющие в итоге сделать вывод о III рентгенологической стадии заболевания.​

Ревматоидный артрит: лечение препаратами, ЛФК, в домашних условиях и другими способами

Ревматоидный артрит — это сложное и опасное для жизни человека заболевание. Оно имеет системный характер и представляет собой воспалительное поражение соединительной ткани. Именно поэтому патология может поражать не только суставы, но и внутренние органы. Лечение ревматоидного артрита необходимо производить обязательно. При этом терапия продолжается всю оставшуюся жизнь.

Борьба с заболеванием должна быть комплексной. Она включает в себя следующие способы лечения:

• Базисную терапию;
• Правильный режим питания, некоторые используют голодание;
• Физиотерапевтическое, местное, физическое воздействие на пораженную область.

Нужно запомнить, что какого-либо лечения ревматоидного артрита, которое помогло бы избавиться от него навсегда, не существует. То есть терапия нужна будет больному всю жизнь.Основными задачами терапии являются:

1. Лечение болевого синдрома, отеков и общей слабости.
2. Восстановление подвижности суставов.
3. Предупреждение разрушения и деформации сочленений.
4. Продление периодов ремиссии.
5. Улучшение качества жизни больного, а также увеличение ее продолжительности.

Главной особенностью такого вида лечения является то, что препараты, перечисленные в этой группе, действуют на саму суть заболевания.  Они не могут облегчить состояние человека через несколько дней. Выраженный эффект после приема препаратов можно увидеть спустя несколько месяцев.

Использовать их нужно для того, чтобы ревматоидный артрит замедлил свое течение или обеспечить глубокую ремиссию болезни. Естественно, базисная терапия не может полностью вылечить патологию. Кроме того, каждый из представленных препаратов обладает определенной степенью эффективности, а также имеет свой список побочных эффектов.

Лечение ревматоидного артрита на современном этапе включает в себя лекарственные средства таких групп:

1. Лекарства на основе солей золота.
2. Иммунодепрессанты.
3. Сульфаниламиды.
4. Антималярийные средства.
5. Д — пеницилламины.

Естественно, каждая группа препаратов обладает своими недостатками и достоинствами. Поэтому необходимо рассмотреть их более подробно.

Жалобы пациента на боли в проксимальных плюснефаланговых, межфаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных суставах. Данные анамнеза заболевания и рентгенологического исследования, базисная медикаментозная терапия ревматоидного артрита.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Владивостокский Государственный Медицинский Университет

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра факультетской терапии

больной: Г.Л. А. 66 лет

Клинический диагноз основного заболевания: ревматоидный артрит, серопозитивный, поздняя стадия, полиартрит, активность 2 степени (DAS28=4,4), IV рентгенологическая стадия, эрозивный, III функциональный класс.

Куратор: Городинский. М.Е

512 Леч. Факультет

2. Возраст: 66 лет.

3. Национальность: русская.

4. Семейное положение: замужем, двое детей.

5. Образование: среднее.

6. Профессия: секретарь.

7. Место жительства: Владивосток.

8. Дата поступления в клинику — 09/01/2014

9. Дата курации: 13/01/2014

Жалобынамомент поступления в стационар

Боли в проксимальных плюснефаланговых, межфаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных суставах. По утрам скованность в движениях. Сильная боль в правом коленном суставе. Припухлость, покраснение, отечность перечисленных суставов. Усиление боли в суставах при изменениях погоды, и после нагрузок, даже незначительных.

Онемение в левой части тела (бедро, рука, левый бок). Спонтанные, ни с чем не ассоциированные покалывания в области сердца до нескольких раз в месяц. Пациентка отмечает, что в последние несколько лет чаще стала болеть острыми респираторными вирусными заболеваниями, которые имеют более агрессивное течение, чем раньше. Невозможность выполнения трудовой и других видов деятельности.

Жалобына момент курации

Слабость, общее недомогание. По утрам скованность в движениях. Ноющие боли в левом коленном суставе. Онемение в левой части тела.

Расспрос по системам

1. Общее состояние: Средней степени тяжести.

2. Нервно — психическое состояние: Больная спокойная, сдержанная. Настроение без резких перемен. Снижение памяти на настоящие или прошлые события нет. Дрожания конечностей, судорог, нарушения кожной чувствительности не отмечает.

3. Система органов дыхания: Кашель отсутствует. Приступов удушья нет. Одышки нет. Дыхание спокойное, не затрудненное.

4. Сердечно — сосудистая система: Боли в области сердца, ощущений перебоев в деятельности сердца, ощущение пульсации нет. Отеков нет. Спонтанные, ни с чем не ассоциированные покалывания в области сердца до нескольких раз в месяц.

5. Система органов пищеварения: Боли в животе, изжога, тошнота, метеоризм отсутствуют. Стул регулярный, самостоятельный. Аппетит удовлетворительный.

6. Система мочевыделения: Боли в поясничной области, оттеки, непроизвольные и болезненные мочеиспускание отсутствуют. Моча светлого соломенного цвета, прозрачная.

7. Опорно — двигательная система: слабые боли в проксимальных плюснефаланговых, межфаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных, левом тазобедренном суставах. При ходьбе прихрамывает на левую ногу.

8. Органы чувств: Со слов пациентки изменение слуха, зрения, обоняния, осязания, вкуса нет.

ревматоидный артрит сустав терапия

В 2003 году, появились острые боли, припухлость, покраснения кистей, стоп, локтевых и коленных суставов. В связи с этим, обратилась в поликлинику к ревматологу, после чего была госпитализирована в больницу, где был выставлен диагноз ревматоидный артрит. После этого, в течении 10 лет регулярно наблюдалась у ревматолога, при необходимости поступала на стационарное лечение.

Базисная терапия состояла из цитостатиков (метотрексат), НПВП (диклофенак), витамины и препараты кальция.

В течении этого времени отмечала нарастание боли в суставах.

Последние полгода ежедневно делала себе инъекции НПВП — «диклофенак».

В последние две недели произошло резкое ухудшение состояния, после чего была госпитализирована в больницу, где находится по сей день.

Родилась хх.хх.1948г., в городе Владивосток. Там получила общее среднее, средне — специальное образование.

Работала на стройке на должности штукатур-маляр. Вышла замуж, родила ребенка. Заболела ревматоидным артритом.

Общий осмотр: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Конституция нормостеническая. Телесные повреждения, физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Кожа обычной окраски, чистая, теплая, гладкая. Подкожная жировая клетчатка однородной консистенции, отеков нет.

Волосяной покров развит в соответствии с полом и возрастом. Мышечный слой в норме, тонус мышц удовлетворительный, при пальпации безболезненный. Осанка правильная. Врожденных аномалий нет. Мозговой череп преобладает над лицевым. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая.

— Затылочные — не пальпируются.

— Околоушные — не пальпируются.

— Поднижнечелюстные — не пальпируются.

— Подподбородочные — не пальпируются.

— Поверхностные лимфатические узлы шеи — не пальпируются.

— Надключичные — не пальпируются.

— Подключичные — не пальпируются.

— Подмышечные — не пальпируются.

— Локтевые — не пальпируются.

— Предключичношилососцевидные — не пальпируются.

— Заключичношилососцевидные — не пальпируются.

— Глубокие лимфатические узлы шеи — не пальпируются.

Осмотр и пальпация области сердца

Выпячивания в области сердца: Выпячивания в области сердца, видимой пульсации сердца в надчревной области нет.

Верхушечный толчок: в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, площадь около 2 кв.см, средней высоты, умеренной силы и резистентности.

Сердечный толчок: не определяется

Синдром кошачьего мурлыканья: не обнаруживается

Левая — в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии

Правая — в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя — на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Правая — по левому краю грудины Верхняя — на уровне 4-го ребра Левая — на 2,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.

Конфигурация сердца: нормальная

I тон на верхушке совпадает с пульсом на лучевой и сонной артериях, выслушивается после длительной паузы, громче, продолжительнее и ниже чем II тон.

II тон не усилен над легочной артерией, выше I тона по тональности, выслушивается после паузы.

2. Расщепление: не выслушивается

3. Щелчок открытия митрального клапана: не выслушивается

4. Ритм галопа: отсутствует

Артериальный пульс на лучевых артериях

на обеих руках: симметричный

Дистальные межфаланговые суставы — без патологии.

Проксимальные межфаланговые суставы — припухшие, покрасневшие, болезненные симметрично.

Пястно-фаланговые суставы — припухшие, покрасневшие, болезненные симметрично.

Лучезапястные суставы — припухшие, покрасневшие, болезненные симметрично.

Локтевые суставы — припухшие, покрасневшие, болезненные симметрично.

Плечевые суставы — припухшие, покрасневшие, болезненные симметрично.

Плюсне — фаланговые суставы — припухшие, покрасневшие, болезненные симметрично.

Голеностопные суставы — припухшие, покрасневшие, болезненные симметрично.

Коленные суставы — припухшие, покрасневшие, болезненные симметрично.

Тазобедренные суставы — припухшие, покрасневшие, болезненные симметрично.

Шейный отдел позвоночника — без патологии.

Поясничный отдел позвоночника — без патологии.

Все остальные суставы без патологии.

Проксимальные межфаланговые суставы — легкая болезненность.

Пястно-фаланговые суставы — легкая болезненность.

Лучезапястные суставы — легкая болезненность.

Локтевые суставы — легкая болезненность.

Плечевые суставы — легкая болезненность.

Плюсне — фаланговые суставы — легкая болезненность.

Голеностопные суставы — легкая болезненность.

Коленные суставы — легкая болезненность.

Тазобедренные суставы — легкая болезненность слева.

Эритроциты 3.9*10 /л

цветной показатель 0,88

лейкоциты 8,0*10 /л

Тромбоциты 219*10 /л

Заключение: ускоренная СОЭ.

клетки эпителия 0-1 в п/з

лейкоциты 0-1 в п/з

Заключение: в пределах нормы.

общий белок 79г/л

общий билирубин 13,9

Заключение: диспротеинемия: гипоальбуминемия, гиперглобулинемия; повышенное содержание фибриногена.

Сужение суставных щелей, истончение суставных хрящей, кистовидные просветления в головках пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов II — V пальца, костей лучезапястного сустава. Присутствуют и костные анкилозы.

Сужение суставных щелей, истончение суставных хрящей, кистовидные просветления в головках лучевой и локтевой костей обоих суставов. Подвывихи и костные анкилозы отсутствуют.

Сужение суставных щелей, истончение суставных хрящей, кистовидные просветления в головках плечевых костей обоих суставов. Подвывихи и костные анкилозы отсутствуют.

Сужение суставных щелей, истончение суставных хрящей, кистовидные просветления в головках большеберцовой, малоберцовой и таранной костей обоих суставов, плюснефаланговых суставов II — IV пальца. Присутствуют костные анкилозы.

Сужение суставной щели, истончение суставного хряща, кистовидные просветления в головках большеберцовой и малоберцовой костей обоих суставов. Подвывихи и костные анкилозы отсутствуют.

Cужение суставной щели, истончение суставного хряща. Подвывихи и костные анкилозы отсутствуют.

Тазобедренные суставы без патологий.

шейный отдел без патологий,

грудной отдел без патологий,

поясничный отдел без патологий,

крестцовый отдел без патологий,

Заключение: ревматоидный артрит IV стадия.

На основе полученных данных можно поставить предварительный диагноз ревматоидный артрит серопазитивный, поздняя стадия, медленно прогрессирующее течение, активность 2 степени (DAS28=4,4),IV рентгенологическая стадия, III функциональный класс.